?。ㄒ唬┮扑娃k理。醫(yī)療保障行政部門(mén)移送騙取醫(yī)?；鸬陌讣瑧?yīng)確定不少于2名行政執(zhí)法人員組成專(zhuān)案組，核實(shí)情況后，提出移送涉嫌犯罪案件書(shū)面報(bào)告，報(bào)本部門(mén)正職負(fù)責(zé)人或主持工作負(fù)責(zé)人審批，本部門(mén)正職負(fù)責(zé)人或主持工作負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)自接到報(bào)告之日起3日內(nèi)作出批準(zhǔn)移送或者不批準(zhǔn)移送的決定。決定批準(zhǔn)的，在24小時(shí)內(nèi)向同級(jí)公安機(jī)關(guān)移送；決定不批準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)將不予批準(zhǔn)的理由記錄在案。

 

　?。ǘ┮扑筒牧稀Ｒ扑桶讣?yīng)當(dāng)附以下材料：《涉嫌犯罪案件移送書(shū)》（詳見(jiàn)附件2），并附騙取醫(yī)?；鹕嫦臃缸铩栋讣{(diào)查報(bào)告》（詳見(jiàn)附件3）、涉案物品清單及有關(guān)書(shū)證、物證、檢驗(yàn)報(bào)告或者鑒定結(jié)論及其他有關(guān)涉嫌犯罪的材料。

 

　　移送案件時(shí)已經(jīng)作出行政處罰決定的，應(yīng)當(dāng)將行政處罰決定書(shū)一并抄送。

 

　　（三）接受立案。公安機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)移送的騙取醫(yī)保基金案件，應(yīng)當(dāng)予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送書(shū)（回執(zhí)）》（詳見(jiàn)附件4）上簽字。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為醫(yī)療保障行政部門(mén)移送的案件材料不全的，應(yīng)當(dāng)在接受案件后24小時(shí)內(nèi)通知移送案件的醫(yī)療保障行政部門(mén)在3日內(nèi)補(bǔ)正，但不得以材料不全為由不接受移送案件。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為醫(yī)療保障行政部門(mén)移送的案件不屬于本機(jī)關(guān)管轄的，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)送有管轄權(quán)的機(jī)關(guān)，并書(shū)面告知移送案件的醫(yī)療保障行政部門(mén)。

 

　　公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自接受案件之日起進(jìn)行立案審查，立案審查期限原則上不超過(guò)3日，涉嫌犯罪線(xiàn)索需要查證的，立案審查期限不超過(guò)7日，重大疑難復(fù)雜案件，經(jīng)縣級(jí)及以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，立案審查期限可以延長(zhǎng)至30日。認(rèn)為有犯罪事實(shí)，應(yīng)追究刑事責(zé)任的，依法立案。公安機(jī)關(guān)作出立案或者不予立案決定，應(yīng)當(dāng)在作出決定之日起3日內(nèi)書(shū)面告知移送案件的醫(yī)療保障行政部門(mén)。決定不予立案的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面說(shuō)明不立案的理由，并退回案卷材料。醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)于公安機(jī)關(guān)不予立案的決定有異議的，可以自接到通知后3日內(nèi)向作出不予立案的公安機(jī)關(guān)提出復(fù)議，也可以建議檢察機(jī)關(guān)依法進(jìn)行立案監(jiān)督。

 

　　四、健全查處騙取醫(yī)?；鸢讣f(xié)作機(jī)制

 

　?。ㄒ唬┥罨扑桶讣檗k協(xié)作。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)、公安機(jī)關(guān)要建立行刑銜接聯(lián)絡(luò)人機(jī)制，協(xié)同做好移送案件的查處工作。醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)應(yīng)當(dāng)移送的案件，要及時(shí)向公安機(jī)關(guān)提供相關(guān)醫(yī)保信息、佐證材料和政策依據(jù)等；對(duì)案件移送和查處過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)可能逃匿、轉(zhuǎn)移資金和銷(xiāo)毀證據(jù)等情況，要及時(shí)通報(bào)公安機(jī)關(guān)，由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門(mén)采取緊急措施，必要時(shí)雙方協(xié)同加快移送進(jìn)度，依法采取緊急措施予以處置。公安機(jī)關(guān)要加大對(duì)騙取醫(yī)?；鸢讣檗k力度，及時(shí)追繳違規(guī)使用的醫(yī)?；鸩⑼嘶蒯t(yī)?；饘?zhuān)戶(hù)，對(duì)幕后組織操縱者、骨干成員、職業(yè)收卡人、職業(yè)販藥者要堅(jiān)持依法從嚴(yán)處罰，對(duì)社會(huì)危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對(duì)認(rèn)罪認(rèn)罰的醫(yī)務(wù)人員、患者依法從寬處理。

 

　?。ǘ┙⒙?lián)席會(huì)議和情況通報(bào)制度。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)、公安機(jī)關(guān)要定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，互通騙取醫(yī)?；鸢讣樘幰约靶姓?zhí)法與刑事司法銜接工作情況，通過(guò)構(gòu)建實(shí)時(shí)分析預(yù)警監(jiān)測(cè)模型等手段，分析騙取醫(yī)?；疬`法犯罪形勢(shì)和任務(wù)，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問(wèn)題，研究提出加強(qiáng)預(yù)防和查處的措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)?；疬`法犯罪線(xiàn)索，并依職權(quán)組織核查。要加強(qiáng)信息情況通報(bào)，通過(guò)工作簡(jiǎn)報(bào)、信息網(wǎng)絡(luò)等形式，及時(shí)通報(bào)和交換相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)信息共享。

 

　?。ㄈ┙∪讣芾砗蛨?bào)告制度。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)、公安機(jī)關(guān)要建立規(guī)范、有效的案件管理制度，加強(qiáng)案件跟蹤督辦和匯總報(bào)告，定期向上級(jí)部門(mén)報(bào)告騙取醫(yī)保基金案件情況。完善單位和個(gè)人騙取醫(yī)?；疬`法犯罪信息記錄和應(yīng)用機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)。加強(qiáng)騙取醫(yī)?；疬`法犯罪典型案例分析，總結(jié)和把握案件規(guī)律特點(diǎn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高案件查辦能力和執(zhí)法水平。醫(yī)療保障行政部門(mén)和公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)和公安機(jī)關(guān)執(zhí)行本通知的情況進(jìn)行督促檢查，定期抽查案件查辦情況，及時(shí)糾正案件移送工作中的問(wèn)題和不足。

 

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)重大案件查辦會(huì)商。公安機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)移送的大案要案，要集中優(yōu)勢(shì)警力，運(yùn)用多種偵查手段，快偵快破。對(duì)案情復(fù)雜、社會(huì)影響較大的案件，要組織專(zhuān)門(mén)力量偵辦，全力破案攻堅(jiān)，將查辦結(jié)果適時(shí)向社會(huì)公布。要加強(qiáng)案件會(huì)商，嚴(yán)格依法辦案，按照法定職責(zé)、權(quán)限和程序，嚴(yán)格區(qū)分罪與非罪，既要防止以罰代刑，降格處理，又要防止擴(kuò)大打擊面。

 

　　五、工作要求

 

　　（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)、公安機(jī)關(guān)要高度重視查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鳎M(jìn)一步提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，明確職責(zé)分工，壓實(shí)工作責(zé)任，強(qiáng)化督查考核，狠抓工作落實(shí)。要做好案件移送、接受、立案、查處等各環(huán)節(jié)的銜接，形成合力，依法打擊騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“治病錢(qián)、救命錢(qián)”。

 

　?。ǘ?shí)行掛牌督辦。公安部、國(guó)家醫(yī)療保障局針對(duì)大案要案的查處實(shí)行“雙掛牌”督辦。公安部、國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)按照重要、急緩程度確定掛牌督辦案件，加強(qiáng)案件督導(dǎo)、通報(bào)。各級(jí)公安機(jī)關(guān)、醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)于掛牌督辦案件，要實(shí)行主要負(fù)責(zé)人負(fù)總責(zé)，組建專(zhuān)班辦理，確保如期完成。對(duì)于確有困難的，應(yīng)及時(shí)上報(bào)公安部、國(guó)家醫(yī)療保障局作出調(diào)整。掛牌督辦案件是否完成，由公安部、國(guó)家醫(yī)療保障局組織核實(shí)決定，逾期未完成的予以通報(bào)批評(píng)。

 

　?。ㄈ┘哟笮麄髌毓?。要加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鹫咝麄髁Χ?，鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為。完善舉報(bào)線(xiàn)索處理流程，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行舉報(bào)保密制度，保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，營(yíng)造社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的良好氛圍。要加大騙取醫(yī)?；疬`法犯罪案件曝光力度，做好輿論宣傳引導(dǎo)工作，有效發(fā)揮警示教育作用，從而更好地懲處違法犯罪行為、震懾犯罪分子。

 

　　附件：

 

　　1.騙取醫(yī)保基金案件移送情形

 

　　各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織騙取醫(yī)?；鹦袨?，涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法向同級(jí)公安機(jī)關(guān)移送。

 

　　（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。主要情形：偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出；侵占、挪用醫(yī)療保障基金構(gòu)成犯罪的；泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密構(gòu)成犯罪的；騙取醫(yī)保基金案件的其他犯罪行為。

 

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。主要情形：

 

　　1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、擅自銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。

 

　　2.以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施下列情形之一的：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；違規(guī)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；盜刷醫(yī)保憑證非法獲利。

 

　　3.其他以騙取醫(yī)?；馂槟康牡姆缸镄袨?。

 

　　（三）參保個(gè)人。主要情形：

 

　　1.個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了下列規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

 

　　2.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；或者通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

 

　　3.騙取醫(yī)保基金的其他犯罪行為。

 

　?。ㄋ模┐蟛”ｋU(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等的監(jiān)管參照本規(guī)定執(zhí)行。