2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)（以下簡(jiǎn)稱《公報(bào)》）已于6月8日正式公布。這是國(guó)家醫(yī)保局成立后第三次發(fā)布全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，也是3月8日醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)快報(bào)發(fā)布之后的最終報(bào)告。

 

　　那么《公報(bào)》對(duì)以下四個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍關(guān)注的問題到底給出了什么樣的回應(yīng)，這里筆者與大家一同探討。

 

　　30個(gè)城市開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)

 

　　71個(gè)城市開展DIP付費(fèi)試點(diǎn)

 

　　2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），要求全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

 

　　提出的目標(biāo)是：到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

 

　　2018年12月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）試點(diǎn)城市申報(bào)，2019年5月確定在30個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG試點(diǎn)。要求各試點(diǎn)城市及所在省份要在國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，通過(guò)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市深度參與，共同確定試點(diǎn)方案，探索推進(jìn)路徑，制定并完善全國(guó)基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

 

　　2020年10月19日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作方案（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)），要求10月20日之前各地完成試點(diǎn)城市申報(bào)。11月4日，國(guó)家醫(yī)保局確定在71個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)。

 

　　因此《公報(bào)》在推進(jìn)支付方式改革方面明確持續(xù)推進(jìn)，在30個(gè)城市開展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過(guò)模擬運(yùn)行前的評(píng)估考核，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段；在71個(gè)城市開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作。

 

　　醫(yī)保基金監(jiān)管走上法制化軌道

 

　　醫(yī)保監(jiān)管是近年來(lái)大家感受最深的。

 

　　自2018年3月，中央和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案通過(guò)，國(guó)家醫(yī)保局設(shè)立以來(lái)，打擊欺詐騙保掀起了新高潮。

 

　　2018年9月13日，國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)健委、公安部和藥監(jiān)局聯(lián)合召開全國(guó)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)視頻會(huì)議，拉開了自國(guó)家醫(yī)保局組建以來(lái)由醫(yī)保局主導(dǎo)的第一波打擊騙保霹靂行動(dòng)。

 

　　2018年11月28日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）。通知指出，各級(jí)醫(yī)療保障管理部門要充分認(rèn)識(shí)協(xié)議管理的重要作用，在定點(diǎn)申請(qǐng)、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評(píng)估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為保持高壓、重拳出擊。通知提出凡是違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“一律解除服務(wù)協(xié)議”而且3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

 

　　2019年2月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)）。通知要求，加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)。

 

　　2020年年初，中紀(jì)委四次全會(huì)召開。會(huì)上，國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人罕見明確提出要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

 

　　2020年6月10日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知（醫(yī)保函〔2020〕9號(hào)）。通知指出，要加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)合執(zhí)法，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為。

 

　　2020年7月10日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）。

 

　　2020年12月18日，針對(duì)安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號(hào)）。

 

　　《公報(bào)》在“醫(yī)療保障基金監(jiān)管”一節(jié)對(duì)這一工作進(jìn)行了通報(bào)?！豆珗?bào)》指出：全年各級(jí)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62.7萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家、移交司法機(jī)關(guān)286家；各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬(wàn)人，其中暫停結(jié)算3162人、移交司法機(jī)關(guān)2062人；全年共追回資金223.1億元。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局共組織61個(gè)飛行檢查組赴全國(guó)各省份開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，飛行檢查組共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)）91家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)56家、承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司40家，共查出涉嫌違法違規(guī)資金5.4億元。

 

　　這一信息告訴我們，醫(yī)?；鹗褂萌匀缓懿灰?guī)范，“違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”占比超60%，期待所有涉保機(jī)構(gòu)依法遵約規(guī)范使用醫(yī)?；?。

 

　　今年打擊騙保則明確提出打擊重點(diǎn)是三假，即“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”。

 

　　特別值得重視的是2021年2月19日國(guó)務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》并決定自2021年5月1日起實(shí)施。這是醫(yī)?；鸨O(jiān)管走上了法制化軌道。

 

　　各級(jí)醫(yī)院的支付比例是高了還是低了？

 

　　《公報(bào)》顯示：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.2%。二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為86.9%、88.7%，分別高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.6個(gè)、4.4個(gè)百分點(diǎn)。

 

　　而2019年，國(guó)家醫(yī)保局公報(bào)顯示：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.8%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%，個(gè)人負(fù)擔(dān)24.4%。二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2個(gè)、4.3個(gè)百分點(diǎn)。

 

　　基于此，《公報(bào)》給出的結(jié)論是：住院報(bào)銷水平保持穩(wěn)定。

 

　　《公報(bào)》顯示：居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付70.0%，比上年提高1.2個(gè)百分點(diǎn)。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為：三級(jí)65.1%、二級(jí)73.0%、一級(jí)及以下79.8%。其中二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)基金支付74.6%，比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例高出9.5個(gè)百分點(diǎn)。

 

　　要看懂這個(gè)公報(bào)，首先要搞懂一個(gè)概念，就是“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用”。而要搞清這個(gè)概念，前提是要弄清楚什么是自付費(fèi)用？什么是自理費(fèi)用？什么是自費(fèi)費(fèi)用？所謂自付費(fèi)用是指按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由個(gè)人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)外住院個(gè)人先自付費(fèi)用、住院起付線費(fèi)用、規(guī)定（特殊）病種起付線費(fèi)用等。

 

　　所謂自理費(fèi)用是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中乙類項(xiàng)目、乙類藥品等需先由個(gè)人支付一定比例的費(fèi)用。所謂自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，完全由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目費(fèi)用。而所謂“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用”就是上述三種費(fèi)用之外的可以納入醫(yī)保政策范圍按規(guī)定比例報(bào)銷的費(fèi)用。

 

　　說(shuō)到這兒，大家也許就明白了，為什么醫(yī)保說(shuō)的“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例”通常與我們感覺到的實(shí)際報(bào)銷比例總有不小的差距，主要是由于我們?cè)谧≡褐委熯^(guò)程中總有一部分費(fèi)用是自付費(fèi)用、自理費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用，是必須自己先付或自付而不納入“醫(yī)保政策范圍內(nèi)”的。

 

　　另外還有一個(gè)值得注意的問題，就是各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例差距實(shí)際上并不大，這可以看出醫(yī)保政策誘導(dǎo)病人留在基層實(shí)際上是不夠有力的（當(dāng)然病人選擇不選擇在基層住院主要還是由基層的醫(yī)療服務(wù)能力決定的）。

 

　　而從一些地方醫(yī)保政策收緊以及醫(yī)保嚴(yán)管的實(shí)際情況看，病人的實(shí)際自付比例可能會(huì)有較大幅度的上升。

 

　　帶量采購(gòu)后醫(yī)院藥品使用量是增了還是減了？

 

　　帶量采購(gòu)、談判采購(gòu)后，藥品價(jià)格大幅度下降是大家都知道的。但導(dǎo)致病人負(fù)擔(dān)是減輕了還是沒有，與醫(yī)院的住院及門診次均藥品費(fèi)用直接相關(guān)。遺憾地是，《公報(bào)》并沒有這一類信息。

 

　　但《公報(bào)》卻有這么四組信息：一是住院人次減少：職工住院0.5億人次，比上年減少12.3%；居民醫(yī)保參保人員住院率為15.1%，比上年降低1.5個(gè)百分點(diǎn)。

 

　　二是次均住院費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)。2020年，全國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為12657元，比上年增長(zhǎng)6.5%。城鄉(xiāng)居民次均住院費(fèi)用7546元，比上年增長(zhǎng)7.1%。

 

　　其中在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用分別為13533元、6464元、3237元，分別比上年增長(zhǎng)9.6%、6.4%、-1.3%。

 

　　三是2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，共新增119種藥品進(jìn)入目錄，另有29種原目錄內(nèi)藥品被調(diào)出目錄。

 

　　四是2020年，全國(guó)通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額為9312億元，比2019年下降601億元。

 

　　從側(cè)面說(shuō)明，醫(yī)保目錄調(diào)整后目錄增加，極大限制了基層（一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)），使得輕癥病人住院減少（當(dāng)然疫情影響也是一方面），所以表現(xiàn)出：住院人次減少、次均費(fèi)用增加、醫(yī)保目錄增加但藥品采購(gòu)總量下降的局面。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本沒有調(diào)整的年份，說(shuō)明二三級(jí)醫(yī)院藥品使用并沒有明顯減少。