藥店門診統(tǒng)籌在地方加速推進，又有一地發(fā)文，明確其報銷比例和支付額度……

 

　　西安、咸陽確定門診統(tǒng)籌支付標準

 

　　近日，西安醫(yī)保局發(fā)布通知，3月1日起，西安市參保職工在門診統(tǒng)籌定點零售藥店也可以報銷普通門診費用了。西安為陜西省第一個支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的城市。

 

　　根據(jù)此前通知，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇設(shè)置有起付線，西安市的起付線為200元。簡單說就是，參保職工在醫(yī)療機構(gòu)自費部分達到200元后就可以報銷普通門診費用了。

 

　　西安市規(guī)定在職職工門診統(tǒng)籌支付比例一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%、二級醫(yī)療機構(gòu)60%、三級醫(yī)療機構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)提高5%。

 

　　定點零售藥店開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算后，在門診統(tǒng)籌定點零售藥店的報銷比例和一級醫(yī)療機構(gòu)一樣，在職職工支付比例70%，退休人員支付比例75%。

 

　　需要提醒的是，參保人須憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方在門診統(tǒng)籌定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，發(fā)生的費用才可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。職工門診統(tǒng)籌一個自然年度最高限額為在職職工2000元，退休人員2500元，定點零售藥店與定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌年度支付限額合并計算。

 

　　除了西安以外，咸陽醫(yī)保局3月4日也在官網(wǎng)發(fā)布重要通知，為擴大醫(yī)藥服務(wù)供給，釋放醫(yī)保改革紅利，切實推進職工醫(yī)療保險門診，共濟保障機制改革落地實施。即日（3月4日）起，咸陽市1068家定點零售藥店，全部納入為參保職工提供門診統(tǒng)籌服務(wù)。

 

　　咸陽市職工基本醫(yī)療保險參保人員職工憑三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方（紙質(zhì)處方、電子處方）在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

 

　　關(guān)于支付額度，通知也明確規(guī)定，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度達到年度起付線260元（可以累計）后，職工在定點藥店購藥，醫(yī)?；鹬Ц侗壤诼毬毠?0%、退休75%，一個自然年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在職職工1500元、退休職工1700元，定點零售藥店與定點醫(yī)療機構(gòu)職工門診統(tǒng)籌年度支付限額合并計算。

 

　　地方報銷額度各有不同

 

　　梳理近期各地對“藥店納入門診統(tǒng)籌”政策發(fā)布的相關(guān)解釋公告可知，各地的統(tǒng)籌基金起付標準、支付限額等各有不同。

 

　　廣東廣州

 

　　2023年退休人員普通門診最高支付限額為10100元/年，較改革前提高6500元；在職職工最高支付限額為7200元/年，較改革前提高3600元。

 

　　另外，報銷比例也有提高。普通門診不設(shè)起付標準，報銷比例提高了5到25個百分點。基層醫(yī)療機構(gòu)（基層中醫(yī)），在職職工報銷比例80%，退休人員報銷比例85%；非基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，?？坪推渌t(yī)療機構(gòu)，在職職工報銷比例65%，退休人員報銷比例70%。

 

　　內(nèi)蒙古呼和浩特

 

　　在呼和浩特市，開通門診統(tǒng)籌保障后，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高于在職職工。

 

　　一年內(nèi)參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合政策的醫(yī)療費用超過起付標準的，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職人員在定點零售藥店按60%支付，退休人員按70%支付，年度支付限額為2000元。

 

　　新疆烏魯木齊

 

　　3月1日，烏魯木齊將符合條件的92家定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌結(jié)算范圍。在職參保職工可享受75%報銷，醫(yī)療滿年限退休職工可享受80%報銷，首次起付標準為20元，第二次及以后起付標準為10元，單次最高支付限額分別為200元，年度支付限額3000元。

 

　　江蘇蘇州

 

　　醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的起付標準：在職職工為600元，退休職工為400元。

 

　　門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為13000元，其中在起付標準以上至3000元以內(nèi)的門診統(tǒng)籌支付額度，可以在C級門診類定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店使用。

 

　　四川宜賓

 

　　醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的起付標準：在職職工為200元，退休職工為150元。

 

　　門診統(tǒng)籌支付年度限額：在職職工為1200元，退休職工為1600元。

 

　　湖北武漢

 

　　普通門診統(tǒng)籌起付標準按年度設(shè)定，在一個自然年度內(nèi)累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。年度支付限額為：在職人員3500元，退休人員4000元。

 

　　山西省

 

　　在職職工每年統(tǒng)籌基金報銷1800元、退休人員報銷2000元，政策范圍內(nèi)報銷比例達到50%以上。

 

　　在一個自然年度內(nèi)，在職職工門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1800元。門診統(tǒng)籌起付標準按次設(shè)定，參保職工在三類、二類、一類收費價格醫(yī)療機構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次，符合規(guī)定的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

 

　　江西省

 

　　參保人員憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方在門診統(tǒng)籌定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用支付比例為在職人員60%、退休人員65%。個人負擔部分按照統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍的規(guī)定支付。定點零售藥店提供的配送服務(wù)費用不納入醫(yī)保支付范圍。

 

　　一個自然年度內(nèi)，在職職工門診統(tǒng)籌基金最高支付額度為1800元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員門診統(tǒng)籌基金最高支付額度為2000元。門診統(tǒng)籌基金支付額度不累積，年末自動清零。

 

　　哪些藥店可以吃到政策“紅利”？

 

　　整體來看，“門診統(tǒng)籌”政策對藥店是相對利好的，但是否能完全彌補個帳減少所失去的收入，還未可知。特別是個帳減少之后，顧客對個賬資金的使用會更謹慎，OTC的醫(yī)保消費將大幅減少。

 

　　那么，哪些藥店可以吃到政策的“紅利”呢？

 

　　從支付比例來看，藥店門診統(tǒng)籌的醫(yī)保待遇與基層等同，“定點零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標準、支付比例和最高支付限額與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策”。這意味著藥店的起付線是最低的，醫(yī)保報銷比例是最高的，最高可以達到90%。

 

　　但是，藥店納入門診統(tǒng)籌后，會對醫(yī)保資金的分配產(chǎn)生了一定壓力。改革前，每家藥店的醫(yī)保額度主要是個帳使用的總額度，與統(tǒng)籌基金的關(guān)系不大。由于統(tǒng)籌區(qū)的門診統(tǒng)籌藥店較少，所以這些藥店的醫(yī)保額度可由醫(yī)療機構(gòu)劃撥，以院邊店為主，有些直接就是醫(yī)院自己開設(shè)的藥店。改革后，統(tǒng)籌基金的額度不僅要分配給其他醫(yī)療機構(gòu)的，還要兼顧每個統(tǒng)籌區(qū)的門診統(tǒng)籌藥店（涵蓋范圍更廣）。由此，或許就能大致分出院邊店和其他零售藥店兩大類別了。

 

　　另外，現(xiàn)在藥店對于加入門診統(tǒng)籌的一大顧慮就是“處方從哪里來？如何能在藥店實現(xiàn)流轉(zhuǎn)？”，還有藥店人也疑惑，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的處方能獲得門診統(tǒng)籌報銷嗎？”

 

　　對此，國家醫(yī)保局2月15日發(fā)布的《通知》明確，“處方必須來自定點醫(yī)藥機構(gòu)”，也就是說，非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方無法獲得門診統(tǒng)籌報銷。

 

　　自從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出現(xiàn)以來，藥店一直想通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來獲得處方以合規(guī)銷售處方藥。原先這部分費用可以通過個帳獲得報銷，但隨著個帳的縮減，個人用戶更傾向于使用門診統(tǒng)籌資金來獲得報銷，但這里的處方必須來自定點醫(yī)療機構(gòu)，而不是其他互聯(lián)網(wǎng)平臺，這意味著只有醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院才能合規(guī)。但醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或許更愿意將病人留在院內(nèi)消化，其他藥店能由此獲取的收入將明顯縮減。

 

　　所以，處方流轉(zhuǎn)還有賴于建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，讓定點醫(yī)療機構(gòu)的電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點零售藥店”。但事實上，這樣的流轉(zhuǎn)體系其實更利好院邊店，因為與醫(yī)療機構(gòu)能建立長期合作關(guān)系的主要集中在院邊店，院外的其他藥店很難能夠承接到外流的處方。

 

　　順著這個思路推導，或許未來整個藥品零售市場將分為與醫(yī)院有更多合作聯(lián)接的院邊店和其他零售藥店。院邊店主要承接部分高值耗材和藥品，雖然營收較高，但由于缺乏議價優(yōu)勢，毛利會偏低，利潤較少。

 

　　由于醫(yī)保個帳的減少和對騙保的打壓，其他零售藥店將越來越減少對醫(yī)保的依賴，日趨向大健康方向發(fā)展，主要銷售高毛利的大健康產(chǎn)品和OTC藥品，以自費用戶為主，雖然單店營收不高，但也能保持一定的凈利潤。

 

　　不過，后續(xù)門診統(tǒng)籌政策的實施效果具體如何，還要看更多一線藥店人的反饋。