3月29日，浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《浙江省全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃》的通知。與其他各地的三年行動計劃不同之處，在住院費(fèi)用DRG支付方式改革全覆蓋基礎(chǔ)上，推動門診按人頭包干結(jié)合門診病例分組（Ambulatory Patient Groups，以下簡稱：APG）支付方式改革，統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€方面全面覆蓋，實現(xiàn)門診、住院費(fèi)用支付方式改革的閉環(huán)。

 

　　 “通知”明確了三年改革時間表：

 

　　2022年底，根據(jù)臨床過程、醫(yī)療資源消耗等因素，將門診就診具體分為手術(shù)操作、診斷和輔助3大類，并形成全省統(tǒng)一的APG付費(fèi)技術(shù)規(guī)范和門診病例分組方案。

 

　　2023年底，全省實行區(qū)域總額預(yù)算，強(qiáng)化激勵約束機(jī)制。全省所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實施門診按人頭包干結(jié)合APG支付方式改革；

 

　　2024年4月底，完成門診支付方式改革第一輪清算工作。

 

　　2024年底，實現(xiàn)住院DRG和門診APG支付改革區(qū)域全覆蓋、費(fèi)用全覆蓋、人群全覆蓋、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。

 

　　門診按人頭結(jié)合APG支付方式大概率會成為全國門診醫(yī)保支付方式的模版。

 

　　2020年12月28日，金華市醫(yī)保局、財政局和衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《金華市基本醫(yī)療保險門診付費(fèi)辦法（試行）》，開始實施在總額預(yù)算下按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法支付改革。

 

　　金華門診支付方式改革有四個模塊：門診醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、人頭包干、APG點(diǎn)數(shù)法和費(fèi)用結(jié)算監(jiān)管。

 

　　總額預(yù)算管理

 

　　總額預(yù)算按照市、縣（市）基金統(tǒng)籌層次（下簡稱為統(tǒng)籌區(qū)）分別管理。金華采用“分檔統(tǒng)籌法”全民醫(yī)保制度，不再區(qū)分職工和城鄉(xiāng)居民，統(tǒng)一設(shè)立三個繳費(fèi)檔次，一檔（職工）和二、三檔（城鄉(xiāng)居民）的統(tǒng)籌基金支出分別納入總額預(yù)算，單獨(dú)核算。

 

　　統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入增長水平、上年統(tǒng)籌基金結(jié)余、重大政策調(diào)整等因素，充分征求醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見，及時確定并公布當(dāng)年統(tǒng)籌基金年度支出增長率。

 

　　建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌基金和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按一定比例留用或分擔(dān)，歷年統(tǒng)籌基金無結(jié)余時，統(tǒng)籌基金不再分擔(dān)。全市統(tǒng)籌基金適當(dāng)分擔(dān)（留用）比例確定為5%，今后根據(jù)統(tǒng)籌基金管理績效可動態(tài)調(diào)整。

 

　　簽約人員的普通門診、慢性病種門診的統(tǒng)籌基金人頭額度，包干給簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)共體）統(tǒng)籌使用，推動醫(yī)?；鹣蚝灱s服務(wù)和基層傾斜。未簽約人員的全部門診類型的人頭額度、簽約人員的特殊病種門診人頭額度，不包干給具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)共體）或藥店，統(tǒng)籌使用的總額稱為未包干基金。

 

　　人頭費(fèi)用包干

 

　　慢性病種、特殊病種、普通門診的人頭費(fèi)用，主要依據(jù)前兩年全市參保人員門診的平均醫(yī)保費(fèi)用，不含自費(fèi)、自理，綜合考慮性別、年齡、健康狀況等因素，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析方法，按統(tǒng)計規(guī)律分類進(jìn)行測算確定，原則上每兩年進(jìn)行一次。

 

　　在測算人頭額度時，有個非常重要的“報銷基金權(quán)重比率”——結(jié)合簽約情況、不同門診類型的報銷比例、基層就診率年度目標(biāo)、有效簽約率相關(guān)聯(lián)。

 

　　按人頭付費(fèi)的政策初衷是推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重健康預(yù)防和慢病管理，早篩、早診、全程干預(yù)，減少實際醫(yī)療費(fèi)用支出，從固定的人頭包干支付中獲取結(jié)余?，F(xiàn)實中，健康預(yù)防和慢病管理控制醫(yī)療費(fèi)用并不容易，需要匹配相應(yīng)的績效機(jī)制才行。

 

　　門診病例分組（APG）

 

　　沒有簽約過的參保人門診人頭基金不進(jìn)行包干，由符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起統(tǒng)籌使用，按照門診病例分組（APG）的方法共享。

 

　　金華APG點(diǎn)數(shù)法是國內(nèi)門診醫(yī)保支付方式改革一大創(chuàng)新，基本借鑒了美德兩國的門診支付系統(tǒng)的設(shè)計和結(jié)構(gòu)，也就是把DRG的算法用于門診。

 

　　與DRG類似，美國Medicare將門診服務(wù)或項目按APC分組進(jìn)行分類，并為每個分組支付固定的費(fèi)用，不再考慮提供這些服務(wù)或項目的成本。這對醫(yī)院的成本控制提出了要求，同樣條件下，如果醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)或項目的成本越低，其從醫(yī)保支付中獲取的結(jié)余就越多。

 

　　2020年7月，金華東陽市對16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及各類門診醫(yī)療費(fèi)用總計3.94億元的141萬條數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分組，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局將東陽市級醫(yī)院APG分組分為761組，基層醫(yī)院分組347組。最終，通過對全市分組的綜合，本次金華市門診支付試點(diǎn)確定APG分組1391組，并通過利用大數(shù)據(jù)手段分析歷史門診病例數(shù)，合理測算各個病組的平均歷史費(fèi)用，形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方認(rèn)同的支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　以門診手術(shù)為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術(shù)操作APG，其中門診手術(shù)相關(guān)費(fèi)用作為手術(shù)操作入組費(fèi)用，相關(guān)檢查、檢驗費(fèi)用作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。

 

　　以內(nèi)科藥物治療為主的病例分入內(nèi)科服務(wù)APG，其中內(nèi)科藥物治療相關(guān)費(fèi)用作為內(nèi)科服務(wù)入組費(fèi)用，相關(guān)檢查、檢驗費(fèi)用作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。

 

　　以檢查、檢驗為主的病例，以及門診診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、需額外進(jìn)行補(bǔ)償?shù)暮牟?、國家談判藥等，均納入到輔助服務(wù)APG。

 

　　APG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該APG例均費(fèi)用÷全部APGs例均費(fèi)用×100。統(tǒng)籌區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、慢性病種藥店之間設(shè)定級別差異系數(shù)。對費(fèi)用差異不大的APG，可取消差異系數(shù)。

 

　　無論從國際經(jīng)驗還是國內(nèi)現(xiàn)實來看，由于最初設(shè)定的人頭額度、點(diǎn)數(shù)價值都是較低，無法反映真實的醫(yī)療服務(wù)成本，未來的趨勢上是要逐步調(diào)整，但是調(diào)哪些？依據(jù)什么？調(diào)多少？如何考核？這些都是門診APG未來的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。

 

　　另外，如DRG/DIP點(diǎn)數(shù)法一樣，金華門診APG的點(diǎn)數(shù)費(fèi)率計算屬于浮點(diǎn)法，即每個點(diǎn)值的費(fèi)率并不固定，而是與醫(yī)保門診基金總額和服務(wù)量相關(guān)。如果門診總額不變，服務(wù)量增加會降低點(diǎn)值。如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都做大服務(wù)量，對大家的影響也是一樣的；但如果少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做大服務(wù)量，對于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是不公平的。對于少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做大服務(wù)量的行為，還是需要設(shè)定相應(yīng)的管理方法。

 

　　德國的門診支付方式有以下三個值得借鑒的經(jīng)驗：

 

　　一是，醫(yī)?；鹗紫葧c法定醫(yī)療保險簽約醫(yī)師協(xié)會協(xié)商確定人頭費(fèi)用，隨后按照投保人總數(shù)最終確定整個地區(qū)的門診支付預(yù)算總額。醫(yī)師協(xié)會進(jìn)而根據(jù)醫(yī)師專業(yè)、服務(wù)人群年齡及服務(wù)總量等因素將預(yù)算在內(nèi)部進(jìn)行分配及相應(yīng)的補(bǔ)償，以使不同?？漆t(yī)師的收入差距不至于過大。

 

　　二是，門診支付體系和住院支付體系經(jīng)過專家團(tuán)長期的溝通和審核，產(chǎn)生了彼此都公認(rèn)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，把不該住院的服務(wù)控制在門診范圍，體現(xiàn)了極好的控費(fèi)效果。

 

　　三是，促進(jìn)了整個門診系統(tǒng)的內(nèi)部建設(shè)和溝通。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生會定期進(jìn)行溝通。除了正常的技術(shù)分享，門診體系也會在點(diǎn)數(shù)價值和服務(wù)量之間進(jìn)行平衡，降低因為盲目增加服務(wù)量導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)貶值的可能性。

 

　　再好的算法設(shè)計都解決不了現(xiàn)實中的全部問題，不但要借鑒國外的設(shè)計框架，還需要學(xué)習(xí)運(yùn)行中的補(bǔ)缺機(jī)制。

 

　　門診按人頭結(jié)合APG付費(fèi)在不遠(yuǎn)的將來，對門診相關(guān)的藥品、檢驗檢查也會產(chǎn)生重大影響

 

　　假設(shè)根據(jù)參保人全年門診統(tǒng)籌額度（按人頭包干）或門診病種支付標(biāo)準(zhǔn)是500元，藥費(fèi)和檢查檢驗醫(yī)保支出按項目計算是400元，100元是可以“結(jié)余留用”的。同理，門診檢查檢測加服務(wù)、藥品等總支出是700元，那原則上醫(yī)院就虧損了200元。為了避免虧損、進(jìn)而爭取結(jié)余，醫(yī)院就要減少藥品和檢驗檢查的支出。

 

　　門診按人頭結(jié)合APG支付對輔助用藥和中成藥影響最大。門診中成藥單價并不高，但是日治療費(fèi)比較高，為了快速起效，都是與西藥聯(lián)合使用。如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不使用中成藥也能有療效，就會撤掉中成藥避免虧損、進(jìn)而爭取結(jié)余。

 

　　各地都在探索中醫(yī)藥的支付方式，但是進(jìn)展不多，對外宣傳也較少。金華也在試點(diǎn)政策提出“探索實行中西醫(yī)同病同效同價，選擇適宜病種開展按療效價值付費(fèi)結(jié)合APGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)試點(diǎn)”。

 

　　對于集采中選品種必然是利好的。集采品種有質(zhì)量保障（當(dāng)然不同立場對此有不同看法），更低的價格有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)避免虧損、爭取結(jié)余。

 

　　那么，對于價格高、療效好的藥品呢？當(dāng)前，有不少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取單處方金額限制，對于這類產(chǎn)品限制很大。在門診按人頭支付結(jié)合APG支付時，單價和單處方金額就不重要，重要的是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)，是全病程總費(fèi)用。

 

　　門診按人頭結(jié)合APG對基礎(chǔ)性的常規(guī)檢驗、檢查不會有影響。首先，減少常規(guī)檢查會有誤診漏診風(fēng)險；其次，對檢驗檢查項目對醫(yī)院收支結(jié)余有貢獻(xiàn)，l另外，基層門診檢驗檢查項目本身也并不多。對于新的、價格比較高的檢查檢驗項目而言，也是需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，最好是能夠減少藥品支出或避免并發(fā)癥等更高的醫(yī)療費(fèi)用支出。

 

　　這時就會注意這個問題：按人頭結(jié)合APG支付之后，出現(xiàn)并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療支出怎么算？如果簡單轉(zhuǎn)到住院或其他支付項目，就會成為這個支付方式的BUG，相信醫(yī)保部門肯定會有相應(yīng)措施的。

 

　　最后補(bǔ)充一句，醫(yī)生改變診療行為去爭取醫(yī)保結(jié)余還是要有前置條件的，就是：

 

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否想獲得這個結(jié)余？

 

　　醫(yī)保結(jié)余是否、如何與科室績效關(guān)聯(lián)？

 

　　如何避免醫(yī)保結(jié)余可能帶來的服務(wù)不足和質(zhì)量風(fēng)險？