行業(yè)動態(tài)
您當(dāng)前的位置 > 行業(yè)動態(tài) > 行業(yè)新聞
一批縣域醫(yī)院觸碰“醫(yī)?!奔t線 醫(yī)保監(jiān)管強勢來襲
加入日期:2022/3/9 8:13:09  查看人數(shù): 1953   作者:admin
 罰、退均超400萬!
 
  近期,據(jù)信用中國(河南)披露,2021年11月5日,河南駐馬店市新蔡縣人民醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)?;鸨划?dāng)?shù)蒯t(yī)保局責(zé)令退回違規(guī)資金并處1倍罰款,金額累計近900萬元。
 
  行政處罰決定書顯示,2021年6月7日至9月30日期間,當(dāng)?shù)乜h醫(yī)保局在對該院2018年7月11日至2021年度的醫(yī)保基金使用情況開展專項審計期間發(fā)現(xiàn),新蔡縣人民醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格收費時超標(biāo)準(zhǔn)收取患者部分醫(yī)療費用使用醫(yī)?;饒箐N,其中涉及居民、職工醫(yī)保金額分別達(dá)426萬元、11萬元。
 
 
  對此,新蔡縣醫(yī)療保障局依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,責(zé)令該院退回超限價報銷的居民醫(yī)保資金和職工醫(yī)保資金并處以1倍的罰款各437萬元。
 
  據(jù)醫(yī)院官網(wǎng)介紹,新蔡縣人民醫(yī)院又名河南省人民醫(yī)院豫東南分院,系河南省人民醫(yī)院托管的一家二級甲等綜合醫(yī)院,為省衛(wèi)健委確立的50個縣域醫(yī)療中心之一,開放床位900張,2019門診量61萬人次。待醫(yī)院擬投建的內(nèi)科病房大樓建成后,床位將達(dá)2000張。
 
  一批縣域醫(yī)院觸碰“醫(yī)保”紅線
 
  近年來,隨著國家對醫(yī)保基金的管控日益嚴(yán)格,醫(yī)保違規(guī)、騙保行為不斷迎來嚴(yán)打,在這個過程中,類似新蔡縣人民醫(yī)院,不少縣域醫(yī)療機構(gòu)因觸碰“醫(yī)?!奔t線而被醫(yī)保局嚴(yán)罰。
 
  同樣是在河南新蔡縣,據(jù)信用中國(河南)顯示,2021年1月至2021年5月,新蔡縣第二人民醫(yī)院肛腸科(胃腸科)、眼科通過掛床、虛列住院、虛報住院天數(shù)、亂拉病人、免費飲食誘導(dǎo)群眾住院、未經(jīng)批準(zhǔn)的日間手術(shù)等手段違規(guī)使用醫(yī)保基金報銷相關(guān)費用分別約為470萬元、11萬元。
 
  2021年11月,新蔡縣醫(yī)保局按照相關(guān)規(guī)定予以處罰。其中肛腸科,醫(yī)保局除了責(zé)令其退回違規(guī)基金并處以3倍的罰款141萬元外,還做出暫停該院肛腸科主任段某海醫(yī)保服務(wù)資格6個月的處罰。而對于其眼科違規(guī),醫(yī)保局同樣責(zé)令其退回并處以1倍的罰款。
 
  醫(yī)院官微顯示,新蔡縣第二人民醫(yī)院成立于1956年,為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、公共衛(wèi)生服務(wù)、急救于一體的綜合性醫(yī)院,同時還是城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工作醫(yī)療保險定點醫(yī)院。
 
  2021年12月,海南省醫(yī)保局也通報了一批醫(yī)保違規(guī)案件,涉及定安縣中醫(yī)院、定安縣婦幼保健院、臨高縣人民醫(yī)院、臨高縣中醫(yī)院、澄邁縣中醫(yī)院、澄邁縣人民醫(yī)院以及白沙黎族自治縣人民醫(yī)院在內(nèi)的7家縣級醫(yī)院,違規(guī)金額累計達(dá)810多萬元。
 
  其中,據(jù)介紹,海南省醫(yī)保局在對臨高縣人民醫(yī)院、澄邁縣人民醫(yī)院2018年1月到2020年5月期間開展的“飛行檢查”中發(fā)現(xiàn),醫(yī)院存在超限價收費、串換項目、多收診療項目費用或重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等多項醫(yī)保違規(guī)行為,違規(guī)金額均超230萬元。
 
  對此,當(dāng)?shù)乜h醫(yī)療保障局除了追回相關(guān)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)基金外,還責(zé)令醫(yī)院就相關(guān)問題全面整改,對醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
 
  幾乎同一時期,海南昌江縣醫(yī)療保障局也披露了一起醫(yī)保違規(guī)案件。昌江縣人民醫(yī)院由于存在超限制用藥、超限定價格收費、超住院天數(shù)收費等違規(guī)行為,涉及醫(yī)?;鸾?45萬元,最終被醫(yī)保局予以處罰,并約談該院分管醫(yī)保工作副院長。
 
  此外,在安徽阜陽的太和縣,據(jù)了解,2020年底有媒體曝光了包括太和縣第五人民醫(yī)院等在內(nèi)的4家醫(yī)院涉嫌騙保的問題,隨后更是引爆了“重彈”,震驚醫(yī)療界。據(jù)國家醫(yī)保局顯示,太和縣50家醫(yī)療機構(gòu)存在不同程度的違規(guī)違法使用醫(yī)?;饐栴},涉及金額將近5800萬元。
 
  而最初被媒體曝光的4家醫(yī)院也受到了嚴(yán)厲處罰。目前,已解除4家涉事醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,取消14名醫(yī)保醫(yī)師資格,追回違規(guī)使用基金。太和縣第五人民醫(yī)院已于2021年11月注銷。
 
  醫(yī)保監(jiān)管強勢來襲
 
  在國家、地方醫(yī)保部門不斷加強管控、嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違規(guī)、騙保的當(dāng)下,不論是醫(yī)院,還是醫(yī)生都需謹(jǐn)慎,一旦觸及醫(yī)保“紅線”,必將遭到嚴(yán)懲。
 
  2021年12月,國家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》,并明確,公安機關(guān)要加大對騙取醫(yī)保基金案件查辦力度,及時追繳違規(guī)使用的醫(yī)保基金并退回醫(yī)?;饘簦瑢δ缓蠼M織操縱者、骨干成員、職業(yè)收卡人、職業(yè)販藥者要堅持依法從嚴(yán)處罰,對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理,對認(rèn)罪認(rèn)罰的醫(yī)務(wù)人員、患者依法從寬處理。
 
  自去年5月1日起實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》則規(guī)定,定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥,不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施,不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
 
  定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議。
 
  4月27日,國家衛(wèi)生健康委等九部委聯(lián)合印發(fā)的《2021年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕85號),明確提出將深入開展定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?;饘m椫卫怼詻Q貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,嚴(yán)查各種違規(guī)違法行為。
 
  同期,國家衛(wèi)健委等聯(lián)合6部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕175號)也提到,重點治理違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查、無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查等不合理檢查行為和可能誘導(dǎo)過度檢查的指標(biāo)和績效分配方式,以及違反知情同意原則實施檢查、違反規(guī)劃配置大型醫(yī)用設(shè)備的行為。
 
  2021年2月1日起施行的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》,其中提出“基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的;因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿5年的”等任意情形之一的醫(yī)療機構(gòu)將不予受理定點申請。
 
  陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才表示,在醫(yī)保監(jiān)管逐步走上法制化軌道的當(dāng)下,醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)條例,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費行為,努力避免各種不合理檢查,特別是在醫(yī)院HIS系統(tǒng)設(shè)置方面優(yōu)化。