罰、退均超400萬！

 

　　近期，據(jù)信用中國（河南）披露，2021年11月5日，河南駐馬店市新蔡縣人民醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨划?dāng)?shù)蒯t(yī)保局責(zé)令退回違規(guī)資金并處1倍罰款，金額累計近900萬元。

 

　　行政處罰決定書顯示，2021年6月7日至9月30日期間，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)保局在對該院2018年7月11日至2021年度的醫(yī)保基金使用情況開展專項審計期間發(fā)現(xiàn)，新蔡縣人民醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格收費時超標(biāo)準(zhǔn)收取患者部分醫(yī)療費用使用醫(yī)?；饒箐N，其中涉及居民、職工醫(yī)保金額分別達(dá)426萬元、11萬元。

 

 

　　對此，新蔡縣醫(yī)療保障局依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責(zé)令該院退回超限價報銷的居民醫(yī)保資金和職工醫(yī)保資金并處以1倍的罰款各437萬元。

 

　　據(jù)醫(yī)院官網(wǎng)介紹，新蔡縣人民醫(yī)院又名河南省人民醫(yī)院豫東南分院，系河南省人民醫(yī)院托管的一家二級甲等綜合醫(yī)院，為省衛(wèi)健委確立的50個縣域醫(yī)療中心之一，開放床位900張，2019門診量61萬人次。待醫(yī)院擬投建的內(nèi)科病房大樓建成后，床位將達(dá)2000張。

 

　　一批縣域醫(yī)院觸碰“醫(yī)保”紅線

 

　　近年來，隨著國家對醫(yī)保基金的管控日益嚴(yán)格，醫(yī)保違規(guī)、騙保行為不斷迎來嚴(yán)打，在這個過程中，類似新蔡縣人民醫(yī)院，不少縣域醫(yī)療機構(gòu)因觸碰“醫(yī)?！奔t線而被醫(yī)保局嚴(yán)罰。

 

　　同樣是在河南新蔡縣，據(jù)信用中國（河南）顯示，2021年1月至2021年5月，新蔡縣第二人民醫(yī)院肛腸科（胃腸科）、眼科通過掛床、虛列住院、虛報住院天數(shù)、亂拉病人、免費飲食誘導(dǎo)群眾住院、未經(jīng)批準(zhǔn)的日間手術(shù)等手段違規(guī)使用醫(yī)保基金報銷相關(guān)費用分別約為470萬元、11萬元。

 

　　2021年11月，新蔡縣醫(yī)保局按照相關(guān)規(guī)定予以處罰。其中肛腸科，醫(yī)保局除了責(zé)令其退回違規(guī)基金并處以3倍的罰款141萬元外，還做出暫停該院肛腸科主任段某海醫(yī)保服務(wù)資格6個月的處罰。而對于其眼科違規(guī)，醫(yī)保局同樣責(zé)令其退回并處以1倍的罰款。

 

　　醫(yī)院官微顯示，新蔡縣第二人民醫(yī)院成立于1956年，為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、公共衛(wèi)生服務(wù)、急救于一體的綜合性醫(yī)院，同時還是城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工作醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

 

　　2021年12月，海南省醫(yī)保局也通報了一批醫(yī)保違規(guī)案件，涉及定安縣中醫(yī)院、定安縣婦幼保健院、臨高縣人民醫(yī)院、臨高縣中醫(yī)院、澄邁縣中醫(yī)院、澄邁縣人民醫(yī)院以及白沙黎族自治縣人民醫(yī)院在內(nèi)的7家縣級醫(yī)院，違規(guī)金額累計達(dá)810多萬元。

 

　　其中，據(jù)介紹，海南省醫(yī)保局在對臨高縣人民醫(yī)院、澄邁縣人民醫(yī)院2018年1月到2020年5月期間開展的“飛行檢查”中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院存在超限價收費、串換項目、多收診療項目費用或重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等多項醫(yī)保違規(guī)行為，違規(guī)金額均超230萬元。

 

　　對此，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)療保障局除了追回相關(guān)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)基金外，還責(zé)令醫(yī)院就相關(guān)問題全面整改，對醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

 

　　幾乎同一時期，海南昌江縣醫(yī)療保障局也披露了一起醫(yī)保違規(guī)案件。昌江縣人民醫(yī)院由于存在超限制用藥、超限定價格收費、超住院天數(shù)收費等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鸾?45萬元，最終被醫(yī)保局予以處罰，并約談該院分管醫(yī)保工作副院長。

 

　　此外，在安徽阜陽的太和縣，據(jù)了解，2020年底有媒體曝光了包括太和縣第五人民醫(yī)院等在內(nèi)的4家醫(yī)院涉嫌騙保的問題，隨后更是引爆了“重彈”，震驚醫(yī)療界。據(jù)國家醫(yī)保局顯示，太和縣50家醫(yī)療機構(gòu)存在不同程度的違規(guī)違法使用醫(yī)?；饐栴}，涉及金額將近5800萬元。

 

　　而最初被媒體曝光的4家醫(yī)院也受到了嚴(yán)厲處罰。目前，已解除4家涉事醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，取消14名醫(yī)保醫(yī)師資格，追回違規(guī)使用基金。太和縣第五人民醫(yī)院已于2021年11月注銷。

 

　　醫(yī)保監(jiān)管強勢來襲

 

　　在國家、地方醫(yī)保部門不斷加強管控、嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違規(guī)、騙保的當(dāng)下，不論是醫(yī)院，還是醫(yī)生都需謹(jǐn)慎，一旦觸及醫(yī)保“紅線”，必將遭到嚴(yán)懲。

 

　　2021年12月，國家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，并明確，公安機關(guān)要加大對騙取醫(yī)保基金案件查辦力度，及時追繳違規(guī)使用的醫(yī)保基金并退回醫(yī)?；饘簦瑢δ缓蠼M織操縱者、骨干成員、職業(yè)收卡人、職業(yè)販藥者要堅持依法從嚴(yán)處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認(rèn)罪認(rèn)罰的醫(yī)務(wù)人員、患者依法從寬處理。

 

　　自去年5月1日起實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》則規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

 

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

 

　　4月27日，國家衛(wèi)生健康委等九部委聯(lián)合印發(fā)的《2021年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕85號），明確提出將深入開展定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；饘ｍ椫卫怼詻Q貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，嚴(yán)查各種違規(guī)違法行為。

 

　　同期，國家衛(wèi)健委等聯(lián)合6部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕175號）也提到，重點治理違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查、無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查等不合理檢查行為和可能誘導(dǎo)過度檢查的指標(biāo)和績效分配方式，以及違反知情同意原則實施檢查、違反規(guī)劃配置大型醫(yī)用設(shè)備的行為。

 

　　2021年2月1日起施行的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，其中提出“基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的”等任意情形之一的醫(yī)療機構(gòu)將不予受理定點申請。

 

　　陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才表示，在醫(yī)保監(jiān)管逐步走上法制化軌道的當(dāng)下，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)條例，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費行為，努力避免各種不合理檢查，特別是在醫(yī)院HIS系統(tǒng)設(shè)置方面優(yōu)化。