追回醫(yī)?；?48.75億元
10月8日，公安部召開(kāi)發(fā)布會(huì)，對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)成果進(jìn)行通報(bào)。據(jù)介紹，專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，公安機(jī)關(guān)圍繞醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等行為進(jìn)行重點(diǎn)整治。
通報(bào)指出，截至9月底，全國(guó)公安機(jī)關(guān)共打掉犯罪團(tuán)伙251個(gè)，抓獲犯罪嫌疑人3819名，追繳被騙的醫(yī)保基金2.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關(guān)停處置醫(yī)藥機(jī)構(gòu)277家。 今年1至8月份，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)51.66萬(wàn)家，查處21.25萬(wàn)家，其中行政處罰3297家，暫停協(xié)議9777家，取消協(xié)議2398家，追回醫(yī)?；?8.12億元。 另一方面，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)、二級(jí)巡視員段政明指出，2018年至2020年，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬(wàn)家次，查處86萬(wàn)家次，追回醫(yī)?；?48.75億元。 打擊騙保雖有成績(jī)，但也要看到，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻。相關(guān)騙保案件仍時(shí)有發(fā)生，例如安徽太和縣、河北省成安縣欺詐騙保案件，都引起社會(huì)廣泛關(guān)注。 公安部刑事偵查局二級(jí)巡視員王永明通報(bào)指出，專項(xiàng)行動(dòng)打掉涉案犯罪嫌疑人47名、行動(dòng)對(duì)四川達(dá)州“3·1”詐騙醫(yī)?；鸢?、河北廊坊“12·20”詐騙醫(yī)?；鸢傅某晒Υ驌簦瑢?duì)此類犯罪產(chǎn)生了極大震懾作用。 據(jù)公安部食品藥品犯罪偵查局二級(jí)巡視員許成磊介紹：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年以來(lái)，各地公安機(jī)關(guān)食藥偵部門共偵破非法經(jīng)營(yíng)醫(yī)保藥品案件300余起，抓獲犯罪嫌疑人1000余名，涉案金額11.6億余元。 接下來(lái)專項(xiàng)行動(dòng)將會(huì)持續(xù)進(jìn)行，公安部將會(huì)同醫(yī)保、衛(wèi)健等部門持續(xù)加大依法打擊整治力度。具體行動(dòng)方面，一是持續(xù)加大打擊整治力度；二是不斷提升主動(dòng)進(jìn)攻能力；三是邊打邊建不斷提升打擊效能。
飛行檢查、蹲點(diǎn)時(shí)檢查
目前，醫(yī)?；鸫嬖谑褂弥黧w多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大的情況，所以欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)一直以來(lái)較為嚴(yán)峻。所以，打擊騙保行為一方面是在追回相關(guān)損失，更重要的也是對(duì)違法分子起到警示作用。 據(jù)悉，國(guó)家醫(yī)保局此次專項(xiàng)行動(dòng)做到了“全覆蓋”“強(qiáng)震懾”“聚合力”等方面。從今年查處21.25萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)?；?8.12億元就可見(jiàn)到工作的成效。 在檢查手段方面，國(guó)家發(fā)揮飛檢的威懾效應(yīng)，強(qiáng)化對(duì)騙保行為的震懾效果。今年1至8月份，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展飛檢7組次，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)7家。 據(jù)介紹，涉及詐騙的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將會(huì)因此暫停或失去定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。涉及詐騙的相關(guān)個(gè)人，則可能因此被追究刑事責(zé)任。有報(bào)道指出，截至8月份，專項(xiàng)整治行動(dòng)共暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議78家、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議45家、移交司法機(jī)關(guān)438家（人），移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)26家（人）。曝光方面，1至8月間，全國(guó)曝光典型案例14397起，各級(jí)醫(yī)保部門向欺詐騙保線索舉報(bào)人兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)金69.66萬(wàn)元。 據(jù)悉，未來(lái)國(guó)家醫(yī)保局將聯(lián)合公安部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ?，繼續(xù)深化部門聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制，始終保持打擊詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪行為的高壓態(tài)勢(shì)，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作向縱深開(kāi)展。 對(duì)于騙保案件，國(guó)家醫(yī)保局也保持了高頻度曝光的態(tài)度。例如今年2月，國(guó)家醫(yī)保局在官微曝光了2021年第一期典型案例。 其中涉及欺詐騙保案件9起，涵蓋遼寧、江蘇、湖南等多省市地區(qū)相關(guān)醫(yī)療單位。據(jù)悉，此次曝光案件中，涉及錦州九泰藥業(yè)6位被告人，被判處有期徒刑4年，并處罰金15萬(wàn)元。 9月中旬，國(guó)家醫(yī)保局曝光10例騙保案，涉及河南省鄭州市第六人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院、四川省第四人民醫(yī)院等十省份相關(guān)醫(yī)院違規(guī)案例。其違規(guī)行為涉及醫(yī)療器械使用手術(shù)記錄與實(shí)際不符、串換項(xiàng)目收費(fèi)、對(duì)患者審核不嚴(yán)造成冒名就醫(yī)等多種行為。 早前有報(bào)道指出，在國(guó)家醫(yī)保局曝光的騙保案件中，涉及到華北制藥、宜昌人福藥業(yè)等5家藥企價(jià)格招采嚴(yán)重失信；飛檢發(fā)現(xiàn)數(shù)項(xiàng)缺陷，貴州百靈、益佰制藥等企業(yè)被責(zé)令限期整改。
整治行動(dòng)持續(xù)到2022年
在國(guó)家的高壓之下，需要行業(yè)注意的是，過(guò)往在各個(gè)環(huán)節(jié)上難以見(jiàn)光的“暗箱”操作，將永遠(yuǎn)成為過(guò)去時(shí)。 國(guó)家相關(guān)條例明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得有串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等行為。 尤為值得關(guān)注的是，此次發(fā)布會(huì)上，強(qiáng)調(diào)專項(xiàng)整治行動(dòng)將會(huì)持續(xù)到2022年。
開(kāi)年以來(lái)，國(guó)家、多省藥監(jiān)部門發(fā)布“飛行檢查管理辦法”，抽檢、飛行檢查一直在進(jìn)行。而以不發(fā)通知、不打招呼、直插企業(yè)的方式是最能看到真實(shí)情況的方法之一。暗訪是這種方式，飛行檢查也同樣是。
9月6日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布“關(guān)于《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告”（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)稿》）。
旨在醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實(shí)施的檢查。
重點(diǎn)1：就醫(yī)購(gòu)藥信息等納入稽核范圍
省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核工作進(jìn)行指導(dǎo)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時(shí)期對(duì)同一被稽核對(duì)象實(shí)施核查應(yīng)當(dāng)聯(lián)合進(jìn)行，避免重復(fù)、多頭檢查。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分利用醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，做好事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供的醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員（含在本地就醫(yī)的異地參保人員）就醫(yī)購(gòu)藥信息等納入稽核范圍。
重點(diǎn)2：查醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)
通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽核所需要的信息數(shù)據(jù)資料，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等；
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、會(huì)計(jì)憑證、財(cái)務(wù)賬目等；
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用情況；
可以看到，醫(yī)保監(jiān)管打擊騙保行為將會(huì)成為常態(tài)化舉措。收起僥幸心理，合規(guī)合理使用醫(yī)?；?，藥企以研發(fā)價(jià)值推動(dòng)產(chǎn)品走向臨床，推動(dòng)企業(yè)發(fā)展才是更加可持續(xù)化的路線。
