8月27日，人社部、財政部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局五部門聯(lián)合印發(fā)的《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號，以下簡稱《指導意見》）終于與大家見面了，也標志著公立醫(yī)院薪酬制度改革拉開大幕。

 

　　顯然這也是6月9日，國務院常務會議確定的深化公立醫(yī)院薪酬制度改革措施的正式公開。

 

　　舉債建設？公立醫(yī)院領導薪酬將受影響

 

　　為了保證改革能夠取得實效，使醫(yī)務人員薪酬能夠與其付出逐步相稱，《指導意見》在控制舉債方面做出了嚴格規(guī)定。

 

　　《指導意見》指出，要完善公立醫(yī)院薪酬水平決定機制。明確由人社、財政會同公立醫(yī)院主管部門，綜合考慮當地經濟發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)特點和醫(yī)院財務狀況、功能定位、工作量、服務質量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結果等因素，根據“兩個允許”要求，科學合理確定并動態(tài)調整公立醫(yī)院的薪酬水平。特別規(guī)定：自本文印發(fā)之日起，對于仍違規(guī)新增舉借長期債務的公立醫(yī)院，在該新增長期債務償還完畢前，嚴格控制醫(yī)院領導班子成員薪酬水平增長。

 

　　在健全以公益性為導向的考核評價機制方面，《指導意見》要求各地根據國考文件精神，制定科學的公立醫(yī)院考核評價體系，將醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等內容納入考核指標。綜合考慮職責履行、工作量、服務質量、費用控制、運行績效、成本控制、長期債務、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，定期組織考核，考核結果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對考核不合格的，要適當核減薪酬總量。

 

　　由此可見，舉借長期債務不但影響公立醫(yī)院薪酬總量，而且將影響醫(yī)院領導個人的薪酬。

 

　　那么什么是長期債務呢？公開資料介紹，長期債務是指需要支付利息、年期超過1年的貸款或財務責任。

 

　　舉債是公立醫(yī)院的頑癥痼疾

 

　　說起公立醫(yī)院的債務，并不是什么新鮮事。幾乎沒有哪一家公立醫(yī)院沒有債務，而且有人還認為適度的債務恰是醫(yī)院發(fā)展的動力，恰如保持一定饑餓感才有覓食的欲望一樣。

 

　　新醫(yī)改以前的二十多年，國家對公立醫(yī)院投入不多，態(tài)度是“不給錢給政策”，讓醫(yī)院找市場別找市長，這段時間醫(yī)院舉債的原因大抵如是；新醫(yī)改啟動后，國家政策是既補供方也補需方，一方面增加了公立醫(yī)院投資，“各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務經費”，不過，有的地方落實不到位。

 

　　另一方面在補需方方面，國家主要通過醫(yī)療保險基金快速增加來實現(xiàn)，這刺激了老百姓醫(yī)療服務需求，縣級及以上公立醫(yī)院床位爆滿的同時，也極大激發(fā)了醫(yī)院的擴張沖動，醫(yī)院瞅準了這一千載難逢的機遇，再加上擴大內需政策的助力，也將公立醫(yī)院基礎設施建設納入項目，為醫(yī)院舉債開了口子。

 

　　但到底公立醫(yī)院的債務有多大，恐怕很難說的清。據公開資料，2015年12月，在全國人大常委會分組審議《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告》時，全國人大代表高廣生透露，截至2014年底，全國8677所政府辦的公立醫(yī)院長期負債合計2333億元，平均每家醫(yī)院2688萬。

 

　　2016年11月8日，時任安徽省衛(wèi)計委主任于德志向該省人大常委會作“關于全省公立醫(yī)院改革工作情況的報告”透露，截至2015年底，安徽省公立醫(yī)院長期債務總額已達到160多億元。如果按388家公立醫(yī)院計算，平均每家的長期負責金額為4124萬。

 

　　而近年，公立醫(yī)院擴張的熱情有增無減，特別是這一波新冠肺炎疫情之后，國家提出要增強公立醫(yī)院救治能力，要實施優(yōu)質醫(yī)療資源擴容與均衡布局開展多院區(qū)建設，給醫(yī)院規(guī)模擴張又一次找到了機會。

 

　　實際上嚴禁公立醫(yī)院舉債建設早有規(guī)定。2009年3月《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就提出“嚴格控制公立醫(yī)院建設規(guī)模、標準和貸款行為”。2015年5月國務院先后發(fā)布的《全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》和《城市公立醫(yī)院改革試點方案》同時要求嚴禁“舉債建設和舉債購買大型設備”，對超規(guī)劃建設的，追究相關人員責任。

 

　　公立醫(yī)院債務形成的四個原因

 

　　盡管每一家醫(yī)院的債務可能各有側重，但總體上看，比較普遍的債務形成原因有四種：

 

　　一是國家規(guī)劃許可了公立醫(yī)院基礎設施建設項目，但投入項目資金或者地方配套資金財力不足，大多由醫(yī)院自籌解決，從而形成債務；

 

　　二是公立醫(yī)院的醫(yī)療設備更新?lián)Q代很快，大部分購置款項需要向銀行貸款或由職工集資或向社會募集，從而形成債務；

 

　　三是藥品、耗材欠賬不斷積累，企業(yè)出于有求于醫(yī)院不敢得罪，醫(yī)院的業(yè)務收入又“拆東墻補西墻”挪做他用，導致欠賬不能及時償還而形成債務；

 

　　四是醫(yī)療保障資金不能及時到位，或由于重拳打擊騙保使得醫(yī)院按政策給病人“即時”結算了的醫(yī)?；鸨会t(yī)保部門扣除或罰沒，從而出現(xiàn)虧損形成債務。

 

　　那為什么公立醫(yī)院舉債問題禁而不止呢？最關鍵在于兩點：一是不能說到做到，令行禁止。這次《指導意見》提出了將長期債務與公立醫(yī)院薪酬總額核定、醫(yī)院領導薪酬增長掛鉤，是走出的重要一步。當然，如果還能與院長的政績掛起鉤來也許更加有力。

 

　　二是上述形成債務的四個原因需要重視，政府的財政保障責任是否能夠落實到位極為關鍵，如公立醫(yī)院基礎設施建設、醫(yī)療設備購置的投資等；同時，控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張也要落實到位；此外，如果像三明一樣，院長年薪由財政按照考核結果發(fā)放，公立醫(yī)院舉債的急剎車或許能夠踩住。