為提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，7月19日，廣東省衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布《廣東省緊密型縣域醫(yī)共體落實藥品耗材統(tǒng)一采購配送有關(guān)事項（公開征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》），對其公開征求意見。這份僅有800余字的意見稿，字雖少但信息量大。

 

　　《意見稿》明確提出，縣域醫(yī)共體通過總院（或牽頭醫(yī)院）制度來進一步優(yōu)化藥品及耗材的采購工作。類似三明的醫(yī)共體總院制模式在廣東、山東等醫(yī)藥大省綻放。國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2021年3月底，我國已建成縣域醫(yī)共體4028個。在分級診療持續(xù)推進的背景下，越來越多的醫(yī)聯(lián)體總院制落地會給藥品縣域市場帶來怎樣的改變？橫向有省際采購聯(lián)盟，縱向醫(yī)共體采購合而為一，縣域藥品市場起風(fēng)啦。

 

　　可自行議價，需統(tǒng)一配送

 

　　依《意見稿》來看，有三個亮點值得業(yè)界關(guān)注：

 

　　一是廣東醫(yī)共體成員單位的執(zhí)業(yè)許可證（平臺已有賬戶的醫(yī)療機構(gòu)不用再提供）、縣級政府批準縣域醫(yī)共體成立及成員單位構(gòu)成的文件在廣東省藥品交易平臺及廣州、深圳市選定的藥品耗材交易平臺需申請注冊采購配送主賬號及采購配送子賬號，統(tǒng)一采購出口。

 

　　二是縣域醫(yī)共體總院作為唯一主賬號登錄負責(zé)縣域醫(yī)共體藥品耗材的統(tǒng)一采購工作，對平臺可議價的品種，可以縣域醫(yī)共體為單位自行議價。換句話說，總院是醫(yī)共體藥品采購的統(tǒng)一議價主體，服務(wù)于各醫(yī)共體成員單位。

 

　　三是縣域醫(yī)共體總院從藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)在平臺指定的配送企業(yè)中選擇企業(yè)配送，并由選擇的配送企業(yè)實行統(tǒng)一配送各成員單位。采購款由各成員單位分別支付，配送按“票、賬、貨、款一致”的原則，向具體支付單位開具藥品耗材采購發(fā)票。

 

　　這三個層面統(tǒng)一形成的總院模式，概括起來就是以縣級強、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)、上下聯(lián)及信息通為抓手和路徑，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強醫(yī)共體建設(shè)和鄉(xiāng)村服務(wù)能力，完善醫(yī)療資源集約配置，提升基層服務(wù)能力。

 

　　事實上，以總醫(yī)院制度為抓手構(gòu)建覆蓋全民的衛(wèi)生服務(wù)體系已初見威力。2017年底三明市12個縣區(qū)全部建成總醫(yī)院，做法是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為總醫(yī)院分院，由總醫(yī)院全面接管，形成縣域內(nèi)緊密型醫(yī)療醫(yī)共體。如沙縣總醫(yī)院2017年成立，下轄2家縣級醫(yī)院，12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院，延伸管理128個公辦村衛(wèi)生所?？h鄉(xiāng)村人財物事統(tǒng)一，總院管分院，分院管衛(wèi)生所，做到了責(zé)任共擔(dān)、利益共享。

 

　　這種模式建立了高年資醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，醫(yī)共體內(nèi)多點執(zhí)業(yè)推動了醫(yī)療資源、醫(yī)學(xué)人才、疾病病種的全面下沉。其次是將康復(fù)患者、病情控制不理想的患者上下轉(zhuǎn)診，促進雙向轉(zhuǎn)診；在慢病管理方面，對糖尿病等實行“分級、分類、分標、分片”管理。2020年三明市人均在崗職工平均年薪13.37萬元，是改革前的3.17倍。同時，基層就診率不斷提升，全市基層醫(yī)療機構(gòu)門急診與組建總醫(yī)院前的2016年相比，增幅高于縣級以上醫(yī)院同期增幅11個百分點。而山東濰坊的高密模式實現(xiàn)了縣內(nèi)就診率92.7%、基層首診率67.6%。試想，一旦絕大多數(shù)患者不再出縣，藥品市場的倒金字塔會不會翻轉(zhuǎn)？

 

　　7：3，挖掘縣域市場核心在供應(yīng)鏈能力

 

　　隨著第五批國采落下帷幕，集采效應(yīng)持續(xù)發(fā)酵，尤其是跨國藥企縮減縣級普藥團隊頻繁發(fā)生，學(xué)術(shù)力量有質(zhì)量下沉。以奧希替尼為例，醫(yī)保的導(dǎo)向是在一二線城市報銷比例為50%，而如果辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，在社區(qū)/縣級醫(yī)院開藥，報銷比例可高達70%，每盒可節(jié)省3000多元。醫(yī)共體有穩(wěn)定的患者群及價格優(yōu)勢，必將引發(fā)縣域市場的強勁增長。

 

　　但從人口結(jié)構(gòu)看，目前70%的人口在縣級以下，可縣域人口只消費了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的28%。全國4萬多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，人口達到7.6億，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)級藥物消費只占9.5%。由于幅員遼闊、縣域分散，基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平落后，醫(yī)生綜合服務(wù)能力有限，品牌藥廠家習(xí)慣于高度集中在大城市等級醫(yī)院，而藥品批發(fā)、零售企業(yè)都是垂直領(lǐng)域，針對基層患者的現(xiàn)實需求，縣域醫(yī)藥服務(wù)體系亟待重組供應(yīng)鏈場景，提升供應(yīng)鏈服務(wù)能力。

 

　　供應(yīng)鏈不足，在縣域市場的困局反映在：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)為主的基層市場普遍性的弱勢而無法吸引用戶，進而導(dǎo)致病人涌向縣級醫(yī)院，加劇了縣級醫(yī)院的基層化，而縣醫(yī)院基層化導(dǎo)致更高的需求無法滿足，病人涌向城市醫(yī)院，這是一個現(xiàn)實的痛點。有數(shù)據(jù)顯示，縣級醫(yī)院在門診和住院上的增速分別為4%和5%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻只有2%。在收入構(gòu)成上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有46%來自財政補貼，服務(wù)收入只占29%，如何開發(fā)這片藍海看來也不是易事。有觀點認為，破局的核心在于給縣域內(nèi)村醫(yī)、藥師賦能。

 

　　賦能，推進村級衛(wèi)生室服務(wù)能力提升，高密模式值得借鑒：如針對高血壓、糖尿病等慢病管理、急診急救、中醫(yī)藥適宜技術(shù)等方面安排學(xué)科帶頭人下鄉(xiāng)對全體鄉(xiāng)醫(yī)進行培訓(xùn)，同時派駐牽頭醫(yī)院學(xué)習(xí)等方式，提高村醫(yī)綜合素質(zhì)和臨床能力。該市中醫(yī)院牽頭成立的血液透析科，不僅盤活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，帶來了可觀的經(jīng)濟效益，還極大方便了村民。有專家認為，“醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)積極探索院外DTP+CDC慢病照顧、圍繞科組及病種維度的品類規(guī)劃、商品流通、病種解決方案，工業(yè)營銷可視化CSO推廣等模式，打造了創(chuàng)新型藥品供應(yīng)鏈服務(wù)。”