隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)制度上的全覆蓋，我國已經(jīng)織起了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。

 

　　從上世紀(jì)80年代末開始探索、發(fā)展、改革的醫(yī)療保障制度，時(shí)至今日，基本醫(yī)保正在走向全民普惠。在逐步構(gòu)建起強(qiáng)大的醫(yī)療保障體系過程中，醫(yī)療保障領(lǐng)域出現(xiàn)了一些不可回避的問題。

 

　　目前醫(yī)療保障體系的發(fā)展依然是不完善的，不同的保障制度間缺乏良好的銜接機(jī)制，醫(yī)療救助沒有發(fā)揮兜底保障功能，并導(dǎo)致部分患者因病返貧。多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展尚不平衡，存在著基本醫(yī)療保險(xiǎn)較強(qiáng)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保險(xiǎn)薄弱的情況。

 

　　醫(yī)保、醫(yī)院、商保、藥企等多方應(yīng)該如何構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)療資源可及性，通過多方共付解決醫(yī)療支付問題，是各方都在尋求最佳解決方案的問題。

 

　　01、堅(jiān)持醫(yī)保主導(dǎo) 商保回歸本源

 

　　“社商聯(lián)動，堅(jiān)持政府的主導(dǎo)作用”，來自第四屆國際健康?融?峰論壇的多位與會嘉賓對此達(dá)成了高度的共識。

 

　　2020年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。來自學(xué)界、產(chǎn)業(yè)界的多位嘉賓認(rèn)為，政府應(yīng)發(fā)揮積極引導(dǎo)作用，加強(qiáng)與慈善組織、大病網(wǎng)絡(luò)眾籌平臺、醫(yī)療互助等機(jī)構(gòu)的溝通與合作，探索并建立系統(tǒng)性、可持續(xù)、個性化的合作機(jī)制。

 

　　在多層次醫(yī)療保障體系中，主體層、托底層、補(bǔ)充層之間應(yīng)當(dāng)形成協(xié)調(diào)合作的關(guān)系，在廣度和深度上提高醫(yī)療保障的可及性。

 

　　顯然，商保的作用不可忽視。

 

　　數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入由2012年的863億元增長到2019年的7066億元，年均復(fù)合增長率超過30%。商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占基本醫(yī)?；鹬С龊蛡€人衛(wèi)生支出的比重，2019年分別達(dá)到11.8%和10.3%。

 

　　在醫(yī)保治理創(chuàng)新上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全面承辦大病保險(xiǎn)、參與長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)、推動支付方式改革、飛行檢查、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管等，以機(jī)制靈活、資源整合迅速等優(yōu)勢為醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效；通過稅優(yōu)健康險(xiǎn)、普惠補(bǔ)充醫(yī)保，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的銜接互補(bǔ)，滿足群眾多層次、多樣化、個性化的健康保險(xiǎn)需求，提高補(bǔ)償水平，緩解百姓“因病致貧、因病返貧”問題。

 

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和延伸，提高了醫(yī)療保障程度，為完善多層次醫(yī)療保障制度體系發(fā)揮了重要作用。2020年1月，銀保監(jiān)會等十三部委發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》，提出力爭到2025年，商業(yè)健康險(xiǎn)市場規(guī)模超過2萬億元。在中國社科院世界社保研究中?主任鄭秉文看來，按照賠付率36%～37%，意味著賠付支出達(dá)7400億元左右，則“十四五”期間每年的保費(fèi)收入20%～22%的增長率。

 

　　顯然，未來商保還有很大提升空間?！罢呓o商保留出了空間，但醫(yī)療保險(xiǎn)總費(fèi)用支出中提高商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付比率是不小的挑戰(zhàn)。”鄭秉文表示。

 

　　然而，商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展中，依然存在著諸多短板和不足。

 

　　目前商業(yè)健康保險(xiǎn)以費(fèi)用補(bǔ)充型為主，缺乏適應(yīng)人口老齡化、慢性病多發(fā)這一社會環(huán)境的產(chǎn)品，同質(zhì)化傾向明顯。另外，運(yùn)用新技術(shù)推動健康保險(xiǎn)服務(wù)水平的能力有待提升，醫(yī)保部門之間還沒有實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，不同的疾病發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用、生活行為監(jiān)測等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足，提供健康管理服務(wù)的水平仍有待提升。

 

　　鎂信健康創(chuàng)新?付及患者服務(wù)事業(yè)部總經(jīng)理馮昊指出，商保創(chuàng)新支付模式的難點(diǎn)在于籌資效率低下、缺乏便捷的支付模式，目前未能讓老百姓真正獲得切實(shí)保障。同時(shí)，馮昊建議，“商保真正參與多方共付，需要政府的大力支持，可以提升籌資效率和確保商保模式的安全運(yùn)行，而從行業(yè)角度來說，商保也需要從用戶的真實(shí)需求出發(fā)，真正為用戶提供有意義的安心保障?！?

 

　　此外，“如何強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)保障功能，推動建立健康保險(xiǎn)+健康管理的經(jīng)營模式是接下來商保機(jī)構(gòu)需要思考的問題?！迸c會嘉賓指出。

 

　　02、險(xiǎn)企+藥企 多方共付破特藥高價(jià)難題

 

　　創(chuàng)新藥、特效藥大多因其高昂的費(fèi)用讓患者難以負(fù)擔(dān)，當(dāng)創(chuàng)新藥進(jìn)入市場，如何提高患者支付能力，減輕治療負(fù)擔(dān)，提高藥物可及性。做到藥企與患者的雙贏？多方共付是當(dāng)前普遍探索的模式。

 

　　多方共付最典型的體現(xiàn)就是在罕見病領(lǐng)域，當(dāng)前已有多個省市開展了罕見病支付的實(shí)踐。如何加強(qiáng)對罕見病的醫(yī)療保障？國家醫(yī)保局曾表示，將貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，研究探索建立政府主導(dǎo)、多方籌資、社會參與的罕見病用藥保障機(jī)制，加快商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為包括罕見病患者在內(nèi)的人民群眾提供豐富的保障產(chǎn)品，維護(hù)罕見病患者的基本醫(yī)療權(quán)益。顯然，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，實(shí)現(xiàn)人們生命全周期的健康管理，實(shí)現(xiàn)多方共付的醫(yī)療保障體系還需要各界共同努力。

 

　　武?中國副總裁、企業(yè)事務(wù)及患者服務(wù)負(fù)責(zé)?張敏表示，從患者服務(wù)的角度出發(fā)，當(dāng)前還有很多重特大病“最后一公里”問題難以突破。她提出：“多方共付無疑籌資是多方，但支付要盡可能整合和有效率?！倍戏?wù)過程中間產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，如果能把這些治療數(shù)據(jù)、療效數(shù)據(jù)整合在一起，形成多方共付的反饋，便于支付方式的持續(xù)完善。

 

　　對此，作為科技企業(yè)助力多方支付的創(chuàng)新案例，水滴公司合伙人，好藥付業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人郭南洋表示，作為保險(xiǎn)和健康服務(wù)科技平臺，水滴通過商業(yè)健康保險(xiǎn)、大病籌款、健康醫(yī)療三位一體，打造了全方位的補(bǔ)充醫(yī)療支付體系，為用戶提供全生命周期的健康保障解決方案。

 

　　雖然當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用仍較為有限，但商業(yè)健康險(xiǎn)市場近段時(shí)間在諸如水滴公司、平安醫(yī)?？萍?、鎂信健康等新興金融科技的助力下和互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)流量平臺的推動下，不斷推陳出新，出現(xiàn)了很多新的產(chǎn)品和業(yè)務(wù)模式。

 

　　羅氏制藥中國全國市場準(zhǔn)入及支付創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)高級總監(jiān)羅丹則從藥企和患者角度分享了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值。她表示：“‘1+N’多層次保障體系已初步建立起來了，基本醫(yī)保仍然是解決患者可支付性和可及性的保障主體，商業(yè)保險(xiǎn)和創(chuàng)新支付成為‘N’中較重要的支付主體。尤其最近一年涌現(xiàn)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，已經(jīng)初步具備對基本醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)充及銜接的普惠價(jià)值。在現(xiàn)有多層次醫(yī)療保障體系下，如何合理有效地平衡政府、消費(fèi)者、險(xiǎn)企、醫(yī)藥企業(yè)等各方的利益與訴求，形成基于共同價(jià)值的目標(biāo)與理念，是商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)長期可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。”

 

　　“相比過去，如今藥企參與到商保，參與到創(chuàng)新支付板塊的人越來越多，背景越來越綜合。”有藥企負(fù)責(zé)人這樣說道。來自羅氏、輝瑞、楊森等多家跨國藥企負(fù)責(zé)人都表達(dá)了相似的愿望：“希望各方攜手同行、合作探索助力多層次醫(yī)療保障體系，推動商業(yè)健康保險(xiǎn)的良性發(fā)展，真正從患者角度出發(fā)，提升創(chuàng)新藥的可及性和可支付性?！?