最近，福州市第一醫(yī)院在推行DRG付費(fèi)過(guò)程中發(fā)生的一件事，讓業(yè)界驚訝，也給剛剛起步準(zhǔn)備實(shí)施DRG實(shí)際付費(fèi)開(kāi)了不好的先例。

 

　　事情是這樣的

 

　　據(jù)報(bào)道，2020年12月底，福建省福州市消委會(huì)接到陳先生的投訴。投訴稱(chēng)：其在福州市第一醫(yī)院住院時(shí)被告知整個(gè)手術(shù)費(fèi)用約2.5萬(wàn)元，但住院7天后并未做手術(shù)，卻被按DRG收費(fèi)1.1萬(wàn)元，陳先生認(rèn)為“一口價(jià)”收費(fèi)虛高，向院方索要收費(fèi)明細(xì)，遭到拒絕。接到投訴后，福建省福州市消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)委員會(huì)及福建省醫(yī)保局相繼介入，進(jìn)行調(diào)查。

 

　　經(jīng)調(diào)查，陳先生于2020年11月27日因左腿肌無(wú)力、腳面僵硬就診于福州市第一醫(yī)院疼痛科，經(jīng)醫(yī)生初步診斷為“盤(pán)源性疼痛”，建議他住院檢查再?zèng)Q定是否手術(shù)。醫(yī)生告訴他，檢查完如果決定做手術(shù)，收費(fèi)為2.5萬(wàn)元。

 

　　11月28日入院后，陳先生簽署了DRG收付費(fèi)知情告知書(shū)，當(dāng)天拍肺部CT和驗(yàn)血做住院準(zhǔn)備，12月4日經(jīng)過(guò)一系列檢查后，醫(yī)生告訴他，如果動(dòng)微創(chuàng)手術(shù)后不見(jiàn)得會(huì)好轉(zhuǎn)。陳先生放棄手術(shù)，并于12月5日出院。出院前，醫(yī)院提供了住院費(fèi)用匯總清單，按照DRG收費(fèi)1.1萬(wàn)元。

 

　　據(jù)消委會(huì)所述，陳先生向消委會(huì)反映希望得到三點(diǎn)回應(yīng)：患者對(duì)收費(fèi)具有知情權(quán)，院方應(yīng)提供詳細(xì)清單；在患者檢測(cè)項(xiàng)目做完，未定醫(yī)療方案前象征性?huà)炱咳危瑧{什么直接算套餐；醫(yī)院提出套餐只是一種結(jié)算形式，初衷應(yīng)當(dāng)本著簡(jiǎn)化手續(xù)，為患者減負(fù)才是前提，院方不應(yīng)脫離實(shí)際檢查定價(jià)，強(qiáng)行套用套餐變相多收費(fèi)。

 

　　福州市消委會(huì)方面認(rèn)為，DRG收費(fèi)知情告知書(shū)過(guò)于簡(jiǎn)單、生硬，消費(fèi)者即使簽了字還是不了解。除此之外，應(yīng)該給消費(fèi)者收費(fèi)清單，明確患者的知情權(quán)和公平交易權(quán)?！?

 

　　據(jù)福建省醫(yī)保局介紹，陳先生涉及的“其他肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病”的DRG套餐收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分“嚴(yán)重合并并發(fā)癥”“一般合并癥并發(fā)癥”“無(wú)或輕微合并癥并發(fā)癥”高、中、低三種收費(fèi)病組，每個(gè)病組又分“二、三、四”等3檔收費(fèi)情形。最高的是1.76萬(wàn)元，最低的是6000元。陳先生的收費(fèi)被列為中等收費(fèi)病組，收費(fèi)分7500元、1.1萬(wàn)元、1.52萬(wàn)元三檔。陳先生被按中等收費(fèi)病組的第三檔收費(fèi)，實(shí)收1.1萬(wàn)元。

 

　　福建省醫(yī)保局告訴媒體：“事發(fā)后，我們最擔(dān)心的就是醫(yī)療行為存在不規(guī)范的情形。為此，福建省、市醫(yī)保部門(mén)到福州市第一醫(yī)院進(jìn)行情況調(diào)查，調(diào)閱了陳先生的病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)了檢查與治療情況，召集相關(guān)人員對(duì)病案進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)。同時(shí)，再次檢視該病案分組的合理性，確定該病例執(zhí)行DRG收付費(fèi)政策是符合規(guī)定的。”

 

　　但在消委會(huì)介入后，最終，醫(yī)院同意按照既往的按項(xiàng)目付費(fèi)核算，對(duì)陳先生收費(fèi)7441.27元。

 

　　對(duì)此，業(yè)內(nèi)多位專(zhuān)家認(rèn)為，此事在DRG推行上開(kāi)了不好的先例?！叭绻\療規(guī)范，收費(fèi)合理就應(yīng)該理直氣壯的堅(jiān)持原則辦事，簡(jiǎn)單的采用‘退錢(qián)了事’在DRG的推行上開(kāi)了不好的先例。”

 

　　福州市第一醫(yī)院是最早一批國(guó)家DRGs試點(diǎn)醫(yī)院

 

　　實(shí)際上，我國(guó)探索DRGs是很早的事。

 

　　2006年北京市衛(wèi)生局牽頭成立DRG項(xiàng)目組，推進(jìn)DRG分組標(biāo)準(zhǔn)制定及基礎(chǔ)設(shè)施完善工作。2014年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在此基礎(chǔ)上，等效建立CN-DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　2017年初DRGs正式浮出水面。1月，《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格[2017]68號(hào)）公布了320個(gè)病種目錄，供各地推進(jìn)按病種收費(fèi)時(shí)選擇。6月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào)）對(duì)支付方式改革提出了五點(diǎn)內(nèi)容：一是實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；二是重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)；三是開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)；四是完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式；五是強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。也是這一月，在深圳召開(kāi)的C-DRGs改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委進(jìn)一步確定了福建三明、廣東深圳、新疆克拉瑪依和福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門(mén)市第一醫(yī)院分別作為試點(diǎn)城市和試點(diǎn)醫(yī)院，形成了“3+3”試點(diǎn)格局。

 

　　由此可見(jiàn)，福州市第一醫(yī)院其實(shí)是國(guó)家層面確定的最早一批DRGs試點(diǎn)醫(yī)院。

 

　　2018年12月20日，國(guó)家醫(yī)保局為加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，決定組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。通知明確，原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國(guó)家試點(diǎn)候選城市。2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局確定30個(gè)城市為DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，但并沒(méi)有福州。

 

　　2019年12月31日，福建省醫(yī)療保障局、福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)的通知》，開(kāi)展DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的DRG收付費(fèi)改革路徑。福州市第一醫(yī)院與福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院作為首批實(shí)施住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費(fèi)改革的先行軍。

 

　　因此，可以說(shuō)，在DRGs實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)方面，福州市第一醫(yī)院無(wú)疑也是比較“豐富”的，因此在他們醫(yī)院出現(xiàn)這種事情確實(shí)讓人更加難以理解，也對(duì)此項(xiàng)工作推進(jìn)平添了幾份畏懼。

 

　　面對(duì)“索要收費(fèi)明細(xì)”怎么辦？

 

　　此案例中，陳先生從質(zhì)疑收費(fèi)合理性開(kāi)始，從索要收費(fèi)明細(xì)介入，確實(shí)讓醫(yī)院有點(diǎn)“懵”。從事件調(diào)查處理過(guò)程看，各方的態(tài)度值得注意，最后的結(jié)果當(dāng)然很“不幸”。

 

　　為什么讓醫(yī)院有點(diǎn)“懵”？因?yàn)獒t(yī)院已經(jīng)履行了自己認(rèn)為已經(jīng)到位的告知義務(wù)并簽署了書(shū)面知情告知書(shū)。而且一旦實(shí)行了DRG收付費(fèi)，確實(shí)就不應(yīng)該再提供患方所希望的收費(fèi)明細(xì)（按項(xiàng)目收費(fèi)），所以，當(dāng)患方提出索要時(shí)，醫(yī)院就覺(jué)得懵。

 

　　消委會(huì)從自己角度提出：應(yīng)該給消費(fèi)者收費(fèi)清單，明確患者的知情權(quán)和公平交易權(quán)。而這里的“收費(fèi)清單”更多的是舊的按項(xiàng)目收費(fèi)的清單，顯然站位錯(cuò)了，不利于DRG收付費(fèi)改革推進(jìn)。我們可以想象，如果30個(gè)試點(diǎn)城市類(lèi)似的“投訴”都被消委會(huì)這么處理，DRGs又怎么推進(jìn)？2020年3月中共中央提出的醫(yī)保改革又如何推進(jìn)？況且，很多真投訴的，估計(jì)都是患者感覺(jué)收多了的，那么醫(yī)院虧了的，又怎么辦？

 

　　當(dāng)然，此事的處理結(jié)果顯然是令人擔(dān)憂(yōu)的。而這種結(jié)果實(shí)際上與消委會(huì)不恰當(dāng)?shù)慕槿肱c站位有很大關(guān)系。

 

　　關(guān)于推進(jìn)DRGs的四點(diǎn)建議

 

　　一是需要社會(huì)理解與配合。國(guó)家推行醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行DRG或DIP是從根本上兼顧各方利益，解決群眾看病難與貴問(wèn)題的最好辦法，應(yīng)該得到全社會(huì)的理解與配合。正如福建省醫(yī)保局所言，陳先生的案例也為相關(guān)部門(mén)提了個(gè)醒，DRG收付費(fèi)改革作為醫(yī)改“幼苗”，在推進(jìn)的過(guò)程中需要多方參與，共同呵護(hù)。只有試點(diǎn)醫(yī)院有效執(zhí)行，群眾深入理解，才能好心辦成好事。應(yīng)該加大宣傳力度，采取更為積極有效的方式答疑解惑，暢通醫(yī)患溝通渠道。

 

　　二是必須堅(jiān)定不移的按照淡化、減少、取消的思路解決按項(xiàng)目收費(fèi)，從向消費(fèi)者提供收費(fèi)明細(xì)清單開(kāi)始，不再要求試點(diǎn)醫(yī)院按傳統(tǒng)辦法提供項(xiàng)目明細(xì)，消委會(huì)首先要改變。同時(shí)，建議國(guó)家不再管理醫(yī)藥價(jià)格，實(shí)施全面放開(kāi)，將目前由醫(yī)保局接手的醫(yī)藥價(jià)格定價(jià)權(quán)淡化。

 

　　三是希望醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該更加有為。推進(jìn)DRGs是醫(yī)保部門(mén)的主業(yè)，在出現(xiàn)類(lèi)似陳先生投訴福州市第一醫(yī)院的事件時(shí)，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該堅(jiān)持“原則”，建立醫(yī)療糾紛調(diào)解部門(mén)，引入專(zhuān)家介入?yún)⑴c糾紛處理，對(duì)診療規(guī)范進(jìn)行評(píng)審，旗幟鮮明“講政治、顧大局”，充分體現(xiàn)責(zé)任擔(dān)當(dāng)，堅(jiān)決守住“底線”。

 

　　四是希望醫(yī)院管理應(yīng)該更加精細(xì)。進(jìn)一步建立適合于新的醫(yī)保支付制度的醫(yī)療告知，完善內(nèi)容、程序，講究全面、及時(shí)。采用更通俗易懂的語(yǔ)言與患者進(jìn)行溝通，避免理解上的偏差帶來(lái)的分歧，力戒DRG收費(fèi)知情告知書(shū)過(guò)于簡(jiǎn)單、生硬，讓消費(fèi)者簽了字就能全面準(zhǔn)確理解其本意。

 

　　總之，醫(yī)保支付制度改革任重道遠(yuǎn)，需要各方同心協(xié)力。但首先希望陳先生的事不再發(fā)生，即使有投訴，也別再?gòu)陌碊RG付費(fèi)改為以項(xiàng)目收費(fèi)，這種傷害傷不起。