2020年12月30日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（醫(yī)保局令2號(hào)）和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（醫(yī)保局令3號(hào)）（以下統(tǒng)稱“兩定管理辦法”），自2021年2月1日起施行?，F(xiàn)解讀如下：

 

　　一、背景情況

 

　　1998年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡稱《決定》），確定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，由行政部門制定定點(diǎn)資格審定辦法，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同。

 

　　同時(shí)提出了引進(jìn)競爭機(jī)制，職工選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥等一系列制度設(shè)計(jì)。

 

　　1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào)），確定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的基本框架。

 

　　2015年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57號(hào)），取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的“兩定”資格審查。為落實(shí)“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)），全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。

 

　　隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷整合，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展迅速，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增加，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務(wù)需求的快速涌現(xiàn)，醫(yī)保定點(diǎn)管理工作面臨著新形勢新環(huán)境。

 

　　國家醫(yī)保局根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》關(guān)于建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理和落實(shí)“放管服”精神要求，進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，制定“兩定管理辦法”。

 

　　二、政策亮點(diǎn)

 

　　1、簡化申請(qǐng)條件，優(yōu)化評(píng)估流程，大大提高了審批效率

 

　　新辦法明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店正式運(yùn)營3個(gè)月后即可申請(qǐng)定點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估完成時(shí)限不得超過3個(gè)月，并且，對(duì)于申請(qǐng)資料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?收到材料之?起5個(gè)?作?內(nèi)，須?次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充，顯著提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)的效率。

 

　　2、可申請(qǐng)“兩定”的機(jī)構(gòu)主體范圍擴(kuò)大

 

　　新辦法明確規(guī)定：血透中心、急救中心、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中?、養(yǎng)?機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等均可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該項(xiàng)規(guī)定符合我國醫(yī)療服務(wù)及人口老齡化趨勢下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新業(yè)態(tài)的發(fā)展現(xiàn)狀。

 

　　3、具備條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也可納入醫(yī)保定點(diǎn)

 

　　目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行搭建信息平臺(tái)，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作搭建信息平臺(tái)等多種形式。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都要依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)許可。因此，新辦法規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以和他依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

 

　　4、高度重視醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)

 

　　新辦法將統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)的前提條件，明確定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。國家醫(yī)保局成立后，高度重視醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，建局首年就完成了15個(gè)業(yè)務(wù)代碼標(biāo)準(zhǔn)的制定工作，為全國醫(yī)保統(tǒng)一管理夯實(shí)了信息基礎(chǔ)。

 

　　三、對(duì)相關(guān)行業(yè)的影響

 

　　1.對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的利好

 

　　新辦法明確了定點(diǎn)申請(qǐng)時(shí)間、受理時(shí)間、辦結(jié)時(shí)間、重新申請(qǐng)時(shí)間等時(shí)間節(jié)點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店正式運(yùn)營3個(gè)?后即可申請(qǐng)定點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估完成時(shí)限不得超過3個(gè)?。這樣社會(huì)辦醫(yī)就有了明確的預(yù)期，不至于苦苦等待無期限，嚴(yán)重影響機(jī)構(gòu)的運(yùn)營。

 

　　可申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的主體范圍擴(kuò)大，適應(yīng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)態(tài)的發(fā)展。隨著醫(yī)保支付端的開放，血透中心、急救中心、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中?、養(yǎng)?機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)會(huì)迎來一次發(fā)展的機(jī)會(huì)。

 

　　2.對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的利好

 

　　互聯(lián)?醫(yī)院納?定點(diǎn)的相關(guān)規(guī)定與國家醫(yī)保局2020年11?發(fā)布的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)?+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保?付?作的指導(dǎo)意?》精神保持?致，明確規(guī)定：“互聯(lián)?醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)?的符合醫(yī)保?付范圍的相關(guān)費(fèi)?，由醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)?結(jié)算。

 

　　新冠疫情期間，為?便慢病患者復(fù)診取藥、減少醫(yī)院人流量，?些地?醫(yī)保部門探索由互聯(lián)?醫(yī)院開具處?，流轉(zhuǎn)到慢特病患者居住地附近的定點(diǎn)零售藥店，此次新規(guī)使患者在零售藥店取藥的應(yīng)急做法得到了官方認(rèn)可，這為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這一醫(yī)療服務(wù)新業(yè)態(tài)的發(fā)展帶來了新的發(fā)展機(jī)遇。

 

　　3.對(duì)零售藥店的利好

 

　　零售藥店正式運(yùn)營3個(gè)?后即可申請(qǐng)定點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估完成時(shí)限不得超過3個(gè)?，這為民營零售藥店的發(fā)展帶來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。

 

　　對(duì)于定點(diǎn)零售藥店納?門診統(tǒng)籌基?結(jié)算方面，新規(guī)規(guī)定參?；颊叩蕉c(diǎn)零售藥店購藥，憑借醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的有效外配處?即可按規(guī)定享受統(tǒng)籌基?報(bào)銷。持外配處?購藥，患者只需承擔(dān)個(gè)??付部分，醫(yī)保結(jié)算部分由統(tǒng)籌基??付。地?在醫(yī)保談判藥品落地時(shí)，也把定點(diǎn)零售藥店作為參?；颊哔徦幒拖硎艽龅挠行馈?

 

　　四、醫(yī)保信息化服務(wù)亦存機(jī)遇

 

　　新辦法規(guī)定，申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，必須具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼等。隨著此次新辦法2月1日的落地執(zhí)行，申報(bào)納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店數(shù)量可能激增，政府部門審核速度也進(jìn)一步加快，對(duì)于醫(yī)保信息化的服務(wù)需求將在短期內(nèi)大大增加。