編制實(shí)施五年和中長期規(guī)劃是治國理政、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要方式，是我們黨和國家的一項(xiàng)重大制度安排。黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二O三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》，明確了“十四五”時(shí)期我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則、目標(biāo)要求、主要任務(wù)、重大舉措。

“十四五”時(shí)期是我國全面建成小康社會、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)之后，乘勢而上開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年。為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，有效解決民生保障短板，我們首先需要明確我國醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展的社會基礎(chǔ)和發(fā)展目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上有針對性地梳理“十四五”時(shí)期的重點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)黨中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）中提出的“到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型”的改革發(fā)展目標(biāo)。

“十四五”時(shí)期醫(yī)保發(fā)展的三大社會基礎(chǔ)

1.增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革

基本醫(yī)保制度建立20多年來，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進(jìn)展，但醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革卻一直相對滯后?？梢哉f，缺乏系統(tǒng)思維是新醫(yī)改一直沒能成功的重要原因之一。

為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，《意見》明確提出改革需要遵循的基本原則，并針對當(dāng)前醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革成果系統(tǒng)集成不足、醫(yī)藥服務(wù)資源不平衡這一問題，特別提出“堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)”這一重要原則。

2.堅(jiān)持基本醫(yī)護(hù)在基層社區(qū)完成

1978年，世界衛(wèi)生組織在《阿拉木圖宣言》中提出：初級保健是國家衛(wèi)生體系同個(gè)人、家庭、居民團(tuán)體發(fā)生聯(lián)系的第一階段，它使衛(wèi)生保健最大限度地深入到人們工作和生活的地方，因而是完整的衛(wèi)生保健過程的首要因素。美國醫(yī)學(xué)研究所委員會則將初級保健定義為：臨床醫(yī)生在家庭和社區(qū)環(huán)境為患者提供的綜合可及的衛(wèi)生保健服務(wù)，醫(yī)生可以通過這些服務(wù)與大量患者建立持續(xù)的伙伴關(guān)系。

有數(shù)據(jù)分析顯示，75%-85%的人一年內(nèi)只需接受初級保健和基本醫(yī)護(hù)，有10%-12%的人口需要短期的二級?？漆t(yī)護(hù)，只有5%-10%的人才需要接受三級醫(yī)療專家提供的健康干預(yù)?？梢哉f，重視和發(fā)展社區(qū)醫(yī)療是未來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作的重中之重。

3.堅(jiān)持保障水平同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)

一個(gè)國家的醫(yī)療保障水平應(yīng)與該國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。中國在2000年前進(jìn)入老齡社會，人均GDP在2019年達(dá)到1萬美元。筆者此前曾經(jīng)做過測算，2021-2025年，中國將從人口老齡化的初級階段進(jìn)入中級階段，屆時(shí)人均GDP有望達(dá)到1.5萬美元；2035年以前，中國將進(jìn)入超級老齡社會階段，彼時(shí)人均GDP將達(dá)到2萬美元（見表1）。

隨著我國未富先老局面的逐漸改善、國民對健康長壽的消費(fèi)需求不斷增長，我國衛(wèi)生費(fèi)用總支出和GDP占比也會隨之提高。制定醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃時(shí)應(yīng)重視強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

“十四五”時(shí)期醫(yī)保發(fā)展四大關(guān)鍵詞

1.優(yōu)質(zhì)——對優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)服務(wù)實(shí)行分類支付

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)服務(wù)并非一味追求辦大醫(yī)院，更不是只存在于三甲醫(yī)院或綜合醫(yī)院。真正優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)服務(wù)應(yīng)該是基于專業(yè)分工不斷提高工作品質(zhì)。

醫(yī)護(hù)服務(wù)可以被分為急診急救、門診住院、慢病管理、醫(yī)療康復(fù)、長期護(hù)理和臨終安療。在具體的角色分工上，應(yīng)堅(jiān)持“基本醫(yī)護(hù)在基層社區(qū)完成”，即以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，在社區(qū)為群眾提供常見病的醫(yī)護(hù)和用藥指導(dǎo)，至于疑難問題則留給專家和綜合醫(yī)院。醫(yī)保在對優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)服務(wù)進(jìn)行支付時(shí)應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)分類，對負(fù)責(zé)慢病管理的社區(qū)醫(yī)療實(shí)行“人頭預(yù)算、錢隨人走、結(jié)余留用、健康評估”；對急診急救和門診住院采用按照病種分值結(jié)算；醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)和臨終醫(yī)院則采用按床日或項(xiàng)目結(jié)算。需要強(qiáng)調(diào)的是，在設(shè)計(jì)醫(yī)保支付方式時(shí)既要堅(jiān)持以患者為中心提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，也要避免出現(xiàn)過度醫(yī)療、康復(fù)“壓床”“轉(zhuǎn)科”、臨終“滯留”重癥室、腦死亡者長期依賴呼吸機(jī)等資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

2.高效——通過醫(yī)保支付引導(dǎo)資源共享

真正高效的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是指完全以患者為中心的整合型醫(yī)護(hù)體系。我們要改變目前患者需要多次掛號、重復(fù)檢查且醫(yī)院間信息不能共享的落后局面，學(xué)習(xí)借鑒發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，激活患者健康檔案和病案，實(shí)現(xiàn)院間信息共享，并在社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院之間開通真正的綠色轉(zhuǎn)診通道。

醫(yī)保復(fù)合型支付政策要強(qiáng)化兩頭，一是通過病組打包定價(jià)和均值付費(fèi)，引導(dǎo)綜合醫(yī)院合理接診和控制成本；二是通過人頭預(yù)算和健康評估，引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生完善簽約服務(wù)；再激勵二者間建立綠色通道，激活健康檔案和病案信息共享，改變居民分級就醫(yī)、建檔、檢查和治療的碎片醫(yī)療現(xiàn)象。

“十四五”時(shí)期應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)?；鹬Ц对谏鐓^(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院門診和住院的合理分布指標(biāo)。筆者曾經(jīng)做過測算，OECD成員國家的衛(wèi)生總費(fèi)用支出中，預(yù)防保健費(fèi)用支出占比大于60%、醫(yī)療占比約為30%，長期護(hù)理占比約為0.5%，該數(shù)據(jù)基本體現(xiàn)了中等收入國家的衛(wèi)生醫(yī)護(hù)需求?；谖覈F(xiàn)狀，筆者建議到2025年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金總支出中社區(qū)醫(yī)院占比應(yīng)達(dá)到40%；到2030年達(dá)到50%；到2035年達(dá)到60%。

3.保底——健全醫(yī)療救助制度

習(xí)近平總書記始終強(qiáng)調(diào)，要把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位。他指出：“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂?！彪S著脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)順利收官，我國貧困人口的貧困形態(tài)也將發(fā)生根本性變化。進(jìn)入后扶貧時(shí)代，救助的功能定位與任務(wù)目標(biāo)、救助對象的范圍界定也都需要重新調(diào)整規(guī)范。

《意見》要求“建立救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍”“建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制”。針對此前扶貧工作中出現(xiàn)的貧困人口界定標(biāo)準(zhǔn)過于簡單、救助方式碎片化等問題，“十四五”時(shí)期要積極探索“困難群體分類”“階梯式救助政策”和“醫(yī)療救助基金戰(zhàn)略性購買平價(jià)醫(yī)藥服務(wù)”等具體措施，力爭在2025年解決災(zāi)難性支出型醫(yī)療貧困問題，2030年解決罕見病型醫(yī)療貧困問題，2035年基本消除因病貧困和返貧問題。

4.多元——開展社商合作，滿足多層次保障需要

商業(yè)健康保險(xiǎn)是社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。隨著我國人均GDP水平提高，人們對醫(yī)療保障的需求也在日漸釋放，商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域擁有著非常巨大的市場潛力。為促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，滿足群眾多元保障需求，《意見》明確提出“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給”。

需要注意的是，社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)在覆蓋對象、籌資方式、理賠范圍與原則、經(jīng)營模式等方面都有明顯差異，需要在明確邊界的基礎(chǔ)上建立合作機(jī)制。

“十四五”時(shí)期醫(yī)保發(fā)展的七個(gè)重點(diǎn)問題

醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容?！兑庖姟诽岢觥暗?025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型”。要想順利實(shí)現(xiàn)這一改革目標(biāo)，“十四五”時(shí)期必須在完善繳費(fèi)基準(zhǔn)、建立醫(yī)保待遇清單、完善醫(yī)保預(yù)付制、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金智能監(jiān)管、建立定價(jià)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)藥供給側(cè)改革、推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理、推動社保商保深度合作等七個(gè)方面持續(xù)健全完善醫(yī)療保障制度。

1.完善職工醫(yī)保繳費(fèi)基準(zhǔn)，改革基金管理模式

1998-2020年間，我國職工醫(yī)保費(fèi)率穩(wěn)定在個(gè)人工資的8%左右，其中東莞市最低為2.1%，北京市最高為12%+3元。筆者通過分析測算國際上其他社保制度國家的相關(guān)信息后發(fā)現(xiàn)，目前我國職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率略高于同類國家均值，加上國家為促進(jìn)企業(yè)發(fā)展推出了多項(xiàng)減稅降費(fèi)政策，職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率基本已無政策增長空間（不排除工資基數(shù)增長），唯有尋求存量改革，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

在此背景下，制定醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃時(shí)應(yīng)考慮修訂《中華人民共和國勞動法》，要求用工單位向政府主管部門報(bào)告工資總額和薪酬結(jié)構(gòu)，以規(guī)范和夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)；建立國稅征繳系統(tǒng)以實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收；根據(jù)各地人口結(jié)構(gòu)和贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)來平衡地區(qū)間的費(fèi)率差異；建立用人單位、職工和退休人員合理分擔(dān)機(jī)制。

在職工醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂蒙希覈毠めt(yī)保一直執(zhí)行門診與住院分離的板塊模式，企業(yè)繳費(fèi)的30%和職工繳納的全部費(fèi)用都計(jì)入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，用于支付住院自付費(fèi)用、門診費(fèi)用和外配藥費(fèi)等。“十四五”時(shí)期要根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶記賬和支付方式，提高醫(yī)?；鸬纳鐣?jì)性，建立起包括急診、住院、特病門診和社區(qū)醫(yī)療在內(nèi)的通道式統(tǒng)籌基金；完善地市統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)政策、收支和運(yùn)行三個(gè)系統(tǒng)真正統(tǒng)一，探索省級調(diào)劑和統(tǒng)籌；科學(xué)編制醫(yī)保基金收支預(yù)算，全面實(shí)施績效管理，合理控制基金增長率和結(jié)余率，做好中長期精算、風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警應(yīng)急工作，構(gòu)建長效的收支平衡機(jī)制。

2.建立待遇清單制度，合理分布基金支出

基本醫(yī)保待遇要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持“以收定支、合理分布、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則。目前OECD主要成員國家將個(gè)人自付比例控制到15%以下（日本在進(jìn)入深度老齡社會后提高了自付比例），但我國個(gè)人自付比例在28%左右。鑒于人口老齡化快速發(fā)展，建議未來將個(gè)人自付比例定為25%，進(jìn)而基于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)完善待遇清單制度。

需要強(qiáng)調(diào)的是，制定待遇清單時(shí)要注意兩項(xiàng)重點(diǎn)工作：一是要完善規(guī)范“三大目錄”的大數(shù)據(jù)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評估和動態(tài)調(diào)整機(jī)制；二是明確按照住院分擔(dān)70%、急診門特分擔(dān)80%、社區(qū)醫(yī)療分擔(dān)90%的標(biāo)準(zhǔn)制定報(bào)銷比例，同時(shí)酌情降低貧困家庭的自付比例。

之所以在報(bào)銷比例上向社區(qū)醫(yī)療傾斜，是因?yàn)榉e極應(yīng)對人口老齡化的慢病管理制度應(yīng)該安排在社區(qū)醫(yī)療，而非三級醫(yī)院的門診。門診和住院具有互補(bǔ)貢獻(xiàn)，為防止出現(xiàn)三級醫(yī)院門診虹吸慢病患者的問題，在職工醫(yī)保個(gè)人賬戶權(quán)益置換過程中，建議企業(yè)繳費(fèi)部分轉(zhuǎn)出后用于建立社區(qū)醫(yī)療統(tǒng)籌，職工個(gè)人賬戶資金可用于家庭互濟(jì)支付在社區(qū)醫(yī)療發(fā)生的費(fèi)用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬С鲈谌夅t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院間的合理分布。

與此同時(shí)，應(yīng)依法規(guī)范政府決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策，尤其不要根據(jù)年齡設(shè)置報(bào)銷比例。例如，日本為防止出現(xiàn)老年患者在腦死亡后依賴呼吸機(jī)“壓床”的問題，甚至專門提高了此種情況下的患者自付比例?？傊?，在制定待遇清單時(shí)一定要經(jīng)過科學(xué)論證，嚴(yán)格設(shè)置支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正保障不足和過度保障的問題。

3.醫(yī)保預(yù)算制和基金長效平衡機(jī)制

在推行醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算時(shí)，一是要科學(xué)制定并預(yù)先公布預(yù)算總額、支付標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)和預(yù)付資金比例，為醫(yī)院開展預(yù)算和成本核算工作創(chuàng)造條件；二是根據(jù)全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和醫(yī)療專家的行為方式，制定和完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式（見表2），有效發(fā)揮醫(yī)保支付的補(bǔ)償和激勵作用；三是探索建立醫(yī)聯(lián)體支付方式，基層緊密型法人醫(yī)聯(lián)體應(yīng)做好人頭預(yù)算和健康評估工作（金華、深圳等地已經(jīng)做到微觀預(yù)算到個(gè)人），松散型?？漆t(yī)生聯(lián)盟則應(yīng)積極探索重癥跨院DRG的支付方式。

綜上所述，“十四五”時(shí)期應(yīng)建立統(tǒng)籌地區(qū)宏觀調(diào)控、醫(yī)保支付中觀激勵、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)微觀評估相結(jié)合的綜合治理機(jī)制，通過激勵相容實(shí)現(xiàn)各類支付合理分布，在提高醫(yī)?；鹗褂眯实幕A(chǔ)上建立長效收支平衡機(jī)制。

4.對醫(yī)?；疬M(jìn)行多維度智能化監(jiān)管

第一，要將醫(yī)保智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)護(hù)工作站。醫(yī)保智能審核需要專業(yè)的第三方長期培育的醫(yī)療循證知識庫，才能真正指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)生行為。因此在設(shè)計(jì)醫(yī)保立法和劃撥財(cái)政預(yù)算時(shí)，應(yīng)注意支持并補(bǔ)償?shù)谌綄I(yè)機(jī)構(gòu)培育醫(yī)療循證知識庫（包括合理用藥和醫(yī)保政策）的成本和貢獻(xiàn)，真正做到“受醫(yī)生歡迎、為醫(yī)院需要”。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與具有專業(yè)性和服務(wù)能力的第三方機(jī)構(gòu)訂立聯(lián)合共建協(xié)議，建設(shè)智能化醫(yī)保管理服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)日常業(yè)務(wù)監(jiān)督、支付方式改革、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效評價(jià)、醫(yī)保當(dāng)事人信用管理智能化。

第二，規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。首先，要簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估和協(xié)商談判的程序，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。這里可以借鑒上海經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)保協(xié)議管理辦公室和臺賬系統(tǒng)，做好大數(shù)據(jù)管理和信息披露。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”等新模式服務(wù)發(fā)展，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。其次，要制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出對其服務(wù)質(zhì)量的考核評價(jià)，強(qiáng)調(diào)費(fèi)用監(jiān)控稽核責(zé)任，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制和將醫(yī)保醫(yī)師納入?yún)f(xié)議附件的管理制度。例如，若協(xié)議規(guī)定對于違反醫(yī)保規(guī)則的醫(yī)務(wù)人員可以拒絕付費(fèi)3-6個(gè)月，相信絕大部分醫(yī)務(wù)人員都會汲取教訓(xùn)，這也比行政處罰甚至開除更為適當(dāng)。

第三，依法建立醫(yī)?；鹦姓O(jiān)督制度。要設(shè)立具有行政執(zhí)法權(quán)的機(jī)構(gòu)、人員和工作程序，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異常情況且不具處置能力，或是有當(dāng)事人舉報(bào)的情況下，相關(guān)部門可以直接進(jìn)入行政監(jiān)督程序，以提高醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴(yán)肅性和權(quán)威性；要制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管的權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)等；同時(shí)加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

5.建立定價(jià)機(jī)制和促進(jìn)醫(yī)藥供給側(cè)改革

目前醫(yī)療資源總量較為充足，但結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡，需要在政府主導(dǎo)下，利用市場機(jī)制，建立起長期合作、多方共贏的制度安排。“十四五”時(shí)期要依法建立醫(yī)藥器材上游生產(chǎn)和下游使用的信息采集、分析與評價(jià)系統(tǒng)，支持由第三方定價(jià)議價(jià)的收費(fèi)服務(wù)平臺建設(shè)，完善醫(yī)藥服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制，建立帶量采購與醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)藥器材派送的服務(wù)鏈，降低成本、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提高質(zhì)量和效率，惠及各方。

6.公共法人治理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)

《意見》提出：“推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”。我們可以將醫(yī)保基金理解為會員（即參保人）基金，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理就是為會員共同利益設(shè)立社會法人和治理機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人主要有三個(gè)角色：一是醫(yī)?；鸬姆ǘù砣耍?fù)責(zé)管理運(yùn)營醫(yī)?；?；二是參保人權(quán)益的管理和服務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保登記、繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)審核、與稅務(wù)機(jī)構(gòu)對接信息、審核受益人資格、提供待遇支付和咨詢查詢服務(wù)等工作；三是與相關(guān)機(jī)構(gòu)合作協(xié)議的甲方，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中的甲方、定價(jià)談判的采購支付方（之一）、與第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)合共建智能醫(yī)保合作協(xié)議中的甲方，等等。

我國國情決定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理的第一步是要先實(shí)現(xiàn)管辦分離，即建設(shè)事業(yè)單位法人治理，夯實(shí)社會保險(xiǎn)公共服務(wù)的人、財(cái)、物和信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，完成公共資源配置和制度建設(shè)；第二步再討論如何向社團(tuán)法人過渡。但是由于目前缺乏工作基礎(chǔ)，第二步的實(shí)施建議到2025年以后再作考慮。

7.社保商保四維合作構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的區(qū)別在于前者屬于政府行為，具有非盈利性質(zhì)；而后者屬于商業(yè)行為，具有以盈利為目的的性質(zhì)。筆者在政府和市場之間運(yùn)用社會治理理論，結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)，提出社保與商保的四維合作機(jī)制（見圖1）。

第一，社保商保產(chǎn)品對接，滿足不同收入人群的需求。在既定的基本醫(yī)保待遇清單之外，根據(jù)中高收入人口的健康需求，研發(fā)具有補(bǔ)充作用和能夠滿足更高保障需求的商業(yè)健康產(chǎn)品與服務(wù)計(jì)劃。具體包括：逐步將醫(yī)療的新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍；引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)同癌癥篩查、診斷和治療相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，服務(wù)國家“癌癥防治實(shí)施方案”；鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)合衛(wèi)生防疫，加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，探索推出包括新冠肺炎在內(nèi)的針對突發(fā)傳染病的保險(xiǎn)產(chǎn)品；結(jié)合公共衛(wèi)生防疫實(shí)際，積極為醫(yī)護(hù)和疾控人員設(shè)計(jì)提供專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第二，社商合作共建智慧醫(yī)保管理平臺。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司可以和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)訂立長期合作協(xié)議，利用自身在循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和醫(yī)保政策上的知識積累，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共建醫(yī)保智能審核平臺，合法使用二手脫敏數(shù)據(jù)。當(dāng)然合作的前提是甲方要做好招標(biāo)遴選、購買服務(wù)預(yù)算和大數(shù)據(jù)脫敏處理，建立雙方共贏的治理機(jī)制。

第三，完善商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)外包治理機(jī)制。在確保醫(yī)保基金安全和實(shí)施有效監(jiān)管的前提下，應(yīng)不斷豐富完善政府購買服務(wù)形式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，同時(shí)要不斷完善協(xié)議管理、準(zhǔn)入退出、績效考核與補(bǔ)償機(jī)制。

第四，探索社保商保聯(lián)合創(chuàng)辦新型產(chǎn)品計(jì)劃。借鑒美國401（K）計(jì)劃（編者注：美國一種特殊的退休儲蓄計(jì)劃）和企業(yè)年金的經(jīng)驗(yàn)，政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以探索共建有法可依、規(guī)范運(yùn)營、堅(jiān)持微利空間的新型產(chǎn)品計(jì)劃。這也不失為一種可行的金融創(chuàng)新。

例如，可以考慮建立疫苗接種異常反應(yīng)補(bǔ)償雙軌制。對于投保人而言，購買疫苗接種異常反應(yīng)補(bǔ)償計(jì)劃后，一旦出現(xiàn)接種異常反應(yīng)，家庭可以獲得較高水平的賠付；對于生產(chǎn)企業(yè)而言，購買這一計(jì)劃后，可以享受商業(yè)保險(xiǎn)對非免疫規(guī)劃疫苗接種不良反應(yīng)在補(bǔ)償責(zé)任上的有力保障。再如，可以探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)計(jì)劃。在未富先老的國情下，要發(fā)揮我國土地公有制的優(yōu)越性，探索建立并規(guī)范政府與市場結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)康復(fù)PPP模式，建立滿足中等收入家庭需求的護(hù)理服務(wù)體系。