國家醫(yī)保局：部分地區(qū)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)階段性赤字

 

　　“部分地區(qū)，尤其是貧困縣的醫(yī)?；疬\行出現(xiàn)階段性的赤字，確有這么個情況。另一方面，也的確出現(xiàn)了貧困人口‘小病大治’，住院率明顯偏高，包括轉(zhuǎn)診率偏高等問題?！痹谇皫滋煲粓鰢罗k新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長陳金甫如此回答一位記者的提問。

 

　　在這場會上，國家衛(wèi)生健康委和國家醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人總結(jié)了從2018年開始的醫(yī)保扶貧三年行動的有關(guān)情況。

 

　　是什么引發(fā)了部分貧困縣醫(yī)保資金的“穿底”？陳金甫在會上表示，貧困地區(qū)醫(yī)?；鸬某嘧衷蛞獜膬煞矫婵矗阂皇请A段性加大脫貧攻堅待遇保障的投入產(chǎn)生的基金支出，2018年以來，醫(yī)保扶貧政策累計惠及貧困人口4.8億人次，幫助減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)近3300億元，助力近1000萬戶因病致貧群眾精準(zhǔn)脫貧；另一方面，本地長期的基金運行收支問題也是客觀存在的。

 

　　“這個投入不能簡單用一個階段性的赤字來評價?！标惤鸶φJ(rèn)為，從整個國家戰(zhàn)略來看，在脫貧攻堅中加大對貧困人口醫(yī)療服務(wù)的投入，加大保障力度，加大基金的投入，這是必需的一個成本。

 

　　“正如會上提到的‘小病大治’、轉(zhuǎn)診率偏高、住院率偏高，這些都是導(dǎo)致很多貧困地區(qū)醫(yī)?；鹛潛p出現(xiàn)的非常重要的原因。”長期在醫(yī)保扶貧一線的陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才對《看醫(yī)界》說，在基層醫(yī)療機構(gòu)，由于沒有起付線，貧困病人的實際報銷比例不能低于90%，一定程度上放大了部分病人的住院需求；再加上大醫(yī)院的保障水平更高，貧困病人的報銷比例提高，部分貧困地區(qū)也出現(xiàn)了過度地轉(zhuǎn)診現(xiàn)象。而這些過度醫(yī)療，浪費了醫(yī)?；?。

 

　　《半月談》的報道數(shù)據(jù)就顯示，某一中部省份的一個市有城鄉(xiāng)居民310萬，貧困人口占比約1/5，每年醫(yī)?；鹬С稣颊w支出的2/3。

 

　　對于會上提到的“本地長期的基金運行收支問題”這一醫(yī)保赤字影響因素，醫(yī)保領(lǐng)域研究者碼萬祺說：“一些貧困地區(qū)出現(xiàn)醫(yī)?；鸪嘧郑湓蛞膊⒎侵苯觼碜葬t(yī)保扶貧政策待遇?！?

 

　　他分析，一方面，有些統(tǒng)籌地區(qū)在職退休比、社會撫養(yǎng)比面臨嚴(yán)峻形勢、趨勢，醫(yī)?；鹗杖肫Ｈ?，支出壓力持續(xù)加大；另一方面，有些統(tǒng)籌地區(qū)在基金運行的戰(zhàn)略購買效率、支付效率、經(jīng)辦監(jiān)管水平上仍有很大潛力挖掘。

 

　　“歸根結(jié)底，在醫(yī)?；痖_源受限的情況下，在不削弱人民健康利益保障的前提下，發(fā)揮存量改革作用，杜絕浪費、腐敗，是推動醫(yī)保改革、維護基金安全的必由之路?！贝a萬祺說。

 

　　醫(yī)保扶貧三年行動：貧困人口基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保

 

　　醫(yī)保扶貧還要從三年前的一份文件說起。2018年10月，《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕18號）出臺，三年行動提出了到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助范圍，醫(yī)療保障受益水平明顯提高，基本醫(yī)療保障更加有力的任務(wù)目標(biāo)。

 

　　具體為：

 

　　一、實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口制度全覆蓋，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助覆蓋率分別達(dá)到100%。

 

　　二、基本醫(yī)保待遇政策全面落實，保障水平整體提升，城鄉(xiāng)差距逐步均衡。

 

　　三、大病保險加大傾斜力度，農(nóng)村貧困人口大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、逐步提高并取消封頂線。

 

　　四、醫(yī)療救助托底保障能力進一步增強，確保年度救助限額內(nèi)農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用救助比例不低于70%，對特殊困難的進一步加大傾斜救助力度。

 

　　五、促進定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，減輕農(nóng)村貧困人口目錄外個人費用負(fù)擔(dān)。

 

　　六、醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)不斷優(yōu)化，醫(yī)療費用結(jié)算更加便捷。

 

　　如今，醫(yī)保扶貧三年行動已到收官之時，執(zhí)行情況如何？

 

　　根據(jù)國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東介紹，一方面，從參保覆蓋情況來看，貧困人口基本上實現(xiàn)了應(yīng)保盡保。另一方面，從保障效果來看，通過三重制度保障（基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助）實現(xiàn)梯次減負(fù)，貧困人口醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)得到了明顯減輕。

 

　　醫(yī)療扶貧過度引發(fā)醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險：多地已現(xiàn)收不抵支

 

　　“縣里的醫(yī)院和醫(yī)保局快成仇人了”，《半月談》近期一期報道中，用這句話形象地反映出中部省份某縣因醫(yī)療扶貧過度而引發(fā)的主要的支付方醫(yī)保局和醫(yī)院之間的博弈。

 

　　根據(jù)報道，該縣縣人民醫(yī)院去年醫(yī)保超支600萬元，其中300萬元需要醫(yī)院自行墊付，而今年縣醫(yī)保預(yù)付額不增反降，醫(yī)院擔(dān)心會虧損更多，拒絕與縣醫(yī)保局簽訂預(yù)付合同。“兩家談不下來，都快成仇人了，作為分管領(lǐng)導(dǎo)，兩邊反復(fù)協(xié)調(diào)，搞得很累心?！痹摽h一名分管醫(yī)療的副縣長說。

 

　　該縣不僅僅只有上述縣人民醫(yī)院醫(yī)保超支，該縣醫(yī)保局局長對《半月談》說，他所在縣醫(yī)保超支了1400萬元，另一縣超支1800萬元。由于市醫(yī)保資金緊張，要求各縣在上年預(yù)付額度基礎(chǔ)上逐年減少10%，縣醫(yī)保只能削減各醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)付額。

 

　　該縣醫(yī)保局局長說，該市14個縣中有11個是貧困縣，2017年該市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的基金稍有結(jié)余，但到了2018年、2019年都沒有結(jié)余。

 

　　從全國范圍來看，官方數(shù)據(jù)顯示，2018年以來，醫(yī)保扶貧政策下整個醫(yī)保支出達(dá)到3300多億。

 

　　實際上，不僅僅是部分貧困縣出現(xiàn)了醫(yī)保赤字現(xiàn)象。

 

　　根據(jù)浙江省紹興市上虞區(qū)醫(yī)保分局的公開數(shù)據(jù)：2019年，上虞區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年赤字4293.46萬元，赤字部分金額由財政全額補足。

 

　　放眼全國，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬曾在一份報告中寫道：雖然從全國整體情況看，醫(yī)保基金并未出現(xiàn)當(dāng)期赤字，但實際上地區(qū)差異巨大，2018年已有106個統(tǒng)籌區(qū)的職工醫(yī)保和183個統(tǒng)籌區(qū)的居民醫(yī)保出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，缺口金額分別為83.4億和154億元。

 

　　規(guī)范地方的決策權(quán)限，規(guī)范三重保障制度的邊界

 

　　在這場會上，總結(jié)三年醫(yī)保扶貧的同時，樊衛(wèi)東又官宣了醫(yī)保局的下一步的行動。

 

　　一是積極爭取加大財政投入。加快健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資機制，加大基金的運行管理和風(fēng)險預(yù)警；完善籌資和待遇調(diào)整機制，均衡各方籌資責(zé)任分擔(dān)，爭取財政加大對醫(yī)療救助的投入，拓寬救助資金的籌資渠道，鞏固提高統(tǒng)籌層次，做大做強基金池子，提高抗風(fēng)險能力。

 

　　二是健全完善醫(yī)療保障的相關(guān)制度機制。堅持基本制度、基本政策和基本標(biāo)準(zhǔn)，正在加快研究醫(yī)療保障待遇清單制度，著力規(guī)范地方的決策權(quán)限，規(guī)范三重保障制度的邊界，促進制度銜接，發(fā)揮保障合力。各級地方政府要依法依規(guī)來行政，促進制度機制的健全。

 

　　三是引導(dǎo)地方妥善治理過度保障。制止看病“不花錢、領(lǐng)補貼”，分類整治明顯超標(biāo)和混淆制度保障功能的一些保障措施，分階段指導(dǎo)地方做好政策的過渡和銜接。

 

　　四是加強部門協(xié)同，規(guī)范引導(dǎo)貧困人口合理就醫(yī)。協(xié)同衛(wèi)生健康部門規(guī)范分級診療，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范合理地提供醫(yī)療服務(wù)。

 

　　對于上述部分行動安排，徐毓才說：“著力規(guī)范地方的決策權(quán)限，也就是地方政府不能隨便調(diào)整國家醫(yī)保政策，規(guī)范三重保障制度的邊界，在國家醫(yī)保責(zé)任清單里邊它就有明確的規(guī)定。”

 

　　徐毓才認(rèn)為，按照政策設(shè)計，基本醫(yī)保重在保基本，要充分體現(xiàn)公平性、廣覆蓋性和?；咎攸c；大病保險重在保大病，因此在政策設(shè)計方面起付線相對較高，適當(dāng)拉開報銷比例，對于重大疾病應(yīng)該明顯提高報銷比例，切實減輕群眾的大病負(fù)擔(dān)；民政救助重點在于關(guān)注“貧困人群”，因此其救助線應(yīng)該比較低，是否困難需要嚴(yán)格審核。