不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo),而是以“點(diǎn)數(shù)”付費(fèi)...
日前,國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。
《通知》稱,將遴選符合條件的地區(qū)作為試點(diǎn),并用1-2年的時(shí)間,將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。
這也意味著,我國(guó)醫(yī)保支付改革又向前邁進(jìn)了一步。重點(diǎn)改革內(nèi)容整理如下:
01
醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再細(xì)化明確醫(yī)保總額控制指標(biāo)
《通知》稱,統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下,統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素,建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制,合理確定醫(yī)??傤~預(yù)算指標(biāo)。
不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo),而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù),年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo),得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值,按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
02
實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋
國(guó)家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫(kù)、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù),按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則,形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫(kù)。
試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算,確定核心病種的分值。
對(duì)于綜合病種、異常高值的病例,可通過(guò)病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例,按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。
確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例使用床日付費(fèi)。
03
年底清算,并與績(jī)效考核掛鉤
試點(diǎn)城市開(kāi)展病種費(fèi)用測(cè)算,分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù),根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制,引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù),區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值,并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種,制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核,按照協(xié)議約定將績(jī)效考核與年終清算掛鉤。
通過(guò)實(shí)施按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式,可以對(duì)醫(yī)療人員工作行為加以約制,在某種程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)省,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提升起到了促進(jìn)效果。
在醫(yī)療成本、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少的基礎(chǔ)上,還能防止過(guò)度醫(yī)療情況出現(xiàn),提升病患的滿意度。但在實(shí)施過(guò)程中,還需要從實(shí)際出發(fā)。
有專業(yè)人士認(rèn)為:按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式,可以對(duì)醫(yī)療人員工作行為加以約制,防止過(guò)度診療等現(xiàn)象的出現(xiàn)。
在某種程度上,也能對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)省、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度起到促進(jìn)作用。
但另一方面,也有人認(rèn)為,DIP付費(fèi)取消了醫(yī)保總額限制, 加大了定點(diǎn)醫(yī)院自行設(shè)定醫(yī)保預(yù)算的難度,一旦病種等項(xiàng)目的成本過(guò)高,或是算不清,甚至有可能出現(xiàn)增收不增效,醫(yī)院“為醫(yī)保打工”的麻煩。
由此看來(lái),適應(yīng)DIP付費(fèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許還要從自身管理方面進(jìn)行新一輪的改革。
國(guó)家醫(yī)保局成立后,在醫(yī)保支付方式改革上可謂是大刀闊斧。醫(yī)保付費(fèi)制度改革無(wú)疑是一場(chǎng)深刻的革命和變革,對(duì)于政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對(duì)醫(yī)院,醫(yī)保與醫(yī)院之間的“博弈”永遠(yuǎn)持續(xù)。
在目前醫(yī)保按照項(xiàng)目后付費(fèi)的制度下,醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向與之配套,按照單項(xiàng)提成、收支結(jié)余提成、成本核算等績(jī)效模式,激勵(lì)多做項(xiàng)目、多收入,科室才能多拿績(jī)效,醫(yī)院才能增收,少做項(xiàng)目,雖然節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,但醫(yī)院失去了收入。
因此,容易誘導(dǎo)大處方、高值耗材以及過(guò)度檢查。
而本次醫(yī)保支付方式的改革,給醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)績(jī)效激勵(lì)模式和醫(yī)院精益管理帶來(lái)了巨大沖擊和挑戰(zhàn)。
醫(yī)院績(jī)效變革急需迭代升級(jí),轉(zhuǎn)型為業(yè)務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)能力、成本控制、滿意度等多維績(jī)效考核模式,伴隨著門診統(tǒng)籌的推進(jìn),價(jià)值醫(yī)療的成本為王才是未來(lái)績(jī)效激勵(lì)真諦。