不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是以“點(diǎn)數(shù)”付費(fèi)...

日前，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。

《通知》稱，將遴選符合條件的地區(qū)作為試點(diǎn)，并用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

這也意味著，我國(guó)醫(yī)保支付改革又向前邁進(jìn)了一步。重點(diǎn)改革內(nèi)容整理如下：

01

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再細(xì)化明確醫(yī)保總額控制指標(biāo)

《通知》稱，統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。

不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

02

實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋

國(guó)家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫(kù)、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫(kù)。

試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算，確定核心病種的分值。

對(duì)于綜合病種、異常高值的病例，可通過(guò)病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。

確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例使用床日付費(fèi)。

03

年底清算，并與績(jī)效考核掛鉤

試點(diǎn)城市開(kāi)展病種費(fèi)用測(cè)算，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，按照協(xié)議約定將績(jī)效考核與年終清算掛鉤。

通過(guò)實(shí)施按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式，可以對(duì)醫(yī)療人員工作行為加以約制，在某種程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)省，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提升起到了促進(jìn)效果。

在醫(yī)療成本、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少的基礎(chǔ)上，還能防止過(guò)度醫(yī)療情況出現(xiàn)，提升病患的滿意度。但在實(shí)施過(guò)程中，還需要從實(shí)際出發(fā)。

有專業(yè)人士認(rèn)為：按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式，可以對(duì)醫(yī)療人員工作行為加以約制，防止過(guò)度診療等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

在某種程度上，也能對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)省、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度起到促進(jìn)作用。

但另一方面，也有人認(rèn)為，DIP付費(fèi)取消了醫(yī)保總額限制， 加大了定點(diǎn)醫(yī)院自行設(shè)定醫(yī)保預(yù)算的難度，一旦病種等項(xiàng)目的成本過(guò)高，或是算不清，甚至有可能出現(xiàn)增收不增效，醫(yī)院“為醫(yī)保打工”的麻煩。

由此看來(lái)，適應(yīng)DIP付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許還要從自身管理方面進(jìn)行新一輪的改革。

國(guó)家醫(yī)保局成立后，在醫(yī)保支付方式改革上可謂是大刀闊斧。醫(yī)保付費(fèi)制度改革無(wú)疑是一場(chǎng)深刻的革命和變革，對(duì)于政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對(duì)醫(yī)院，醫(yī)保與醫(yī)院之間的“博弈”永遠(yuǎn)持續(xù)。

在目前醫(yī)保按照項(xiàng)目后付費(fèi)的制度下，醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向與之配套，按照單項(xiàng)提成、收支結(jié)余提成、成本核算等績(jī)效模式，激勵(lì)多做項(xiàng)目、多收入，科室才能多拿績(jī)效，醫(yī)院才能增收，少做項(xiàng)目，雖然節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，但醫(yī)院失去了收入。

因此，容易誘導(dǎo)大處方、高值耗材以及過(guò)度檢查。

而本次醫(yī)保支付方式的改革，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)績(jī)效激勵(lì)模式和醫(yī)院精益管理帶來(lái)了巨大沖擊和挑戰(zhàn)。

醫(yī)院績(jī)效變革急需迭代升級(jí)，轉(zhuǎn)型為業(yè)務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)能力、成本控制、滿意度等多維績(jī)效考核模式，伴隨著門診統(tǒng)籌的推進(jìn)，價(jià)值醫(yī)療的成本為王才是未來(lái)績(jī)效激勵(lì)真諦。