診所、門診的醫(yī)保計分制管理來了！

 

　　近日，蘇州市醫(yī)保局發(fā)布了關(guān)于征求《蘇州市定點門診部、診所信用等級評價管理辦法（試行）》修改意見的征求意見稿（下簡稱《辦法》），劍指加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強化定點門診部、診所的自律意識和誠信意識，引導依法誠信從業(yè)，《辦法》自2020年7月1日起實施。

 

　　值得注意的是《辦法》明確要建立建立健全蘇州市定點門診部、診所基金監(jiān)管信用體系。信用分級分類實行動態(tài)管理，一年一評，接受社會監(jiān)督。

 

　　劃分四級信用等級，這些行為不能碰

 

　　《通知》明確，信用等級評價采用百分制，依據(jù)得分高低，將定點門診部、診所信用等級劃分為優(yōu)、良、中、差四級。

 

　　另外，定點門診部、診所信用信息包括基礎(chǔ)信息、正面信息、負面信息。其中，定點門診部、診所負面信息包括：

 

　?。ㄒ唬┨摌?gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

 

　?。ǘ閰⒈Ｈ藛T提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

 

　?。ㄈ蓚€人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；

 

　?。ㄋ模榉嵌c醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務，導致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

 

　?。ㄎ澹┻`反醫(yī)療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫(yī)提供服務，騙取醫(yī)療保障基金的；

 

　?。┐畵Q藥品、耗材、物品、診療項目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

 

　　（七）定點門診部、診所的其他失信行為。

 

　　失信嚴重者解除定點協(xié)議，三年內(nèi)不得再次申請

 

　　《辦法》指出，在信用等級評定年度內(nèi)，受到非醫(yī)療保障部門行政處罰或被暫停過定點協(xié)議的定點門診部、診所，年度信用等級不得評為良以上；受到醫(yī)療保障部門行政處罰的定點門診部、診所，年度信用等級評定為差。

 

　　信用等級為中、差的定點門診部、診所，在信用等級有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門根據(jù)失信嚴重程度，可以給予以下懲戒，提高約束力。

 

　?。ㄒ唬┱\信約談，要求其整改；

 

　　（二）列入年度重點監(jiān)管對象；

 

　?。ㄈ┎坏脜⒃u蘇州市醫(yī)療保險定點先進單位；

 

　?。ㄋ模┻m當增加當年度預留款額度；

 

　　（五）除個人賬戶外，不得使用其他類別的醫(yī)?；穑?

 

　?。┰俅芜`反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章的，依法從重處罰；

 

　?。ㄆ撸┻B續(xù)兩年被評為差的，解除定點協(xié)議，三年內(nèi)不得再次申請；

 

　?。ò耍┽t(yī)保部門規(guī)定的其他懲戒措施。

 

　　信用等級為優(yōu)者，優(yōu)先辦理業(yè)務

 

　　《通知》明確定點門診部、診所正面信息包括：各級人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務職能的組織授予的表彰、獎勵的；主動舉報涉嫌欺詐騙保并經(jīng)醫(yī)療保障行政部門立案調(diào)查的；法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定可以記入信用檔案的其他正面信息。

 

　　此外，信用等級為優(yōu)的定點門診部、診所，在信用等級有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門可以給予以下激勵：

 

　　（一）申請辦理醫(yī)療保障業(yè)務時，給予優(yōu)先辦理；

 

　?。ǘ┳鳛槟甓柔t(yī)療保障部門評先評優(yōu)的重要依據(jù)；

 

　?。ㄈ┳鳛獒t(yī)療保障基金使用范圍調(diào)整的重要依據(jù)；

 

　　（四）在醫(yī)療保障部門負責的審批、服務事項中，允許容缺受理；

 

　?。ㄎ澹┻m當降低當年度預留款額度；

 

　?。┽t(yī)保部門規(guī)定的其他激勵措施。

 

　　《辦法》自2020年7月1日起實施。首批實施范圍為蘇州市區(qū)（姑蘇區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）區(qū)域內(nèi)的定點門診部、診所。根據(jù)市級統(tǒng)籌進度，逐步擴展至蘇州市行政區(qū)域內(nèi)所有定點門診部、診所。

 

　　醫(yī)保信用體系全國鋪開，監(jiān)管不斷升級

 

　　探索建立醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管體系，打擊騙保行為，能夠提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減少醫(yī)保支出壓力，蘇州市《定點門診部、診所信用等級評價管理辦法（試行）》制定的背景是國家醫(yī)保局推進建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系。

 

　　據(jù)了解，2019年5月21日，國家醫(yī)療保障局對外發(fā)布了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管‘兩試點一示范’工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2019]17號）。

 

　　《通知》提出：要利用2年時間，試點（示范點）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標準，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

 

　　另外，在“基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點”方面，《通知》提出了試點地區(qū)可側(cè)重通過建立基金監(jiān)管信用評價指標體系，探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑?；蛲七M聯(lián)合懲戒，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力等方面進行試點。

 

　　當時，包括北京市、連云港市、紹興市等全國17城市入選國家醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系試點地區(qū)。

 

　　被納入國家試點后的幾個月后，2019年12月4日，連云港市醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于征求《連云港市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》（征求意見稿）的公告。

 

　　5天后，2019年12月9日，揚州市醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《揚州市醫(yī)療保險服務醫(yī)藥機構(gòu)信用管理暫行辦法（試行）》征求社會意見的公告，繼續(xù)探索加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保障信用管理機制的方法。

 

　　此前，2019年5月31日，宿遷市醫(yī)保局、宿遷市社會信用體系建設(shè)領(lǐng)導小組辦公室也聯(lián)合印發(fā)了《宿遷市醫(yī)療保障基金信用管理暫行辦法》，將醫(yī)保信用管理全面納入宿遷市誠信建設(shè)體系。

 

　　可見，江蘇省的蘇州市、連云港市、揚州市、宿遷市等地都已加速建立健全醫(yī)療保障信用管理機制的方法，探索醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式。相信隨著國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點的鋪開，這一模式或?qū)⒃谌珖侀_。