5月6日，安徽省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《安徽在全國率先出臺辦法 解決醫(yī)保監(jiān)管查處基金追回“最后一公里”問題》的消息（簡稱《辦法》），明確將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要政治任務(wù)，積極解決醫(yī)保監(jiān)管查處基金追回的“最后一公里”問題，全流程規(guī)范監(jiān)管查處應(yīng)追回基金的認定、繳撥、核算、分配、使用等工作。

 

　　自今年4月國家醫(yī)保局正式掛網(wǎng)《國家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》，全國多地近期紛紛以專項治理的方式“亮劍”，向各種醫(yī)保違法違規(guī)行為“開刀”，從5月開始持續(xù)至年底，開展醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，新一輪定點機構(gòu)全覆蓋檢查已經(jīng)箭在弦上。

 

　　醫(yī)保違規(guī)“零容忍”

 

　　打擊欺詐騙保要“零容忍、常態(tài)化”，醫(yī)保監(jiān)管利劍“永遠在路上”。對已經(jīng)查實的應(yīng)追回基金，如不能“完璧歸趙”，醫(yī)藥機構(gòu)或個人就會存在僥幸心理，就難以穩(wěn)住醫(yī)保監(jiān)管的持續(xù)高壓強勁態(tài)勢。

 

　　為此，安徽省醫(yī)療保障局堅持問題導向，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，會同省財政廳研究制定《辦法》，該《辦法》圍繞監(jiān)管查處基金追回的全流程規(guī)范管理，通過界定范圍、明確程序、統(tǒng)一核算、原路回籠、規(guī)范使用、推動共管等措施，做到應(yīng)追必追、及時足額、精準歸集。

 

　　值得注意的是，《辦法》提出，醫(yī)保部門在實施監(jiān)管行為中發(fā)現(xiàn)定點機構(gòu)存在違法違規(guī)騙取套取醫(yī)保基金情形，依據(jù)法律法規(guī)、定點協(xié)議等規(guī)定進行查處認定的基金，都應(yīng)如實追回，不僅涵蓋職工和居民的基本醫(yī)保基金，還拓展大病保險、醫(yī)療救助、長期護理等險種基金，全面覆蓋醫(yī)保部門主管的各類險種基金。

 

　　同時，《辦法》要求，被追回的基金應(yīng)按入賬年度統(tǒng)一歸集統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金，按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)定用于待遇支出，專戶管理、?？顚Ｓ茫坏糜糜趶浹a醫(yī)療保障部門工作經(jīng)費開支或擠占挪用于其他方面支出，規(guī)范基金使用范圍和用途，切實維護醫(yī)?；鸢踩暾徊⑶夜膭詈鸵龑пt(yī)藥機構(gòu)自查自糾，推動形成醫(yī)?；瘕R抓共管的“大監(jiān)管”機制。

 

　　事實上，在此之前，國家醫(yī)保局已經(jīng)正式發(fā)布《國家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》，明確了16項由國家醫(yī)保局為執(zhí)法主體的行政執(zhí)法事項，不僅打擊騙保等行政執(zhí)法內(nèi)容，還包括對公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查，對參加藥品采購投標的投標人的違法行為進行監(jiān)督管理等行政檢查工作，以及對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店和參保單位、參保人員進行醫(yī)療保險稽查等。

 

 

　　全鏈條信息“陽光化”

 

　　自國家醫(yī)保局成立以來，一直將基金監(jiān)管作為醫(yī)保首要任務(wù)。近年來，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合啟動了多次打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，全國各地醫(yī)保部門積極采取現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合等多樣化檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況進行嚴格監(jiān)管。

 

　　對于分解收費、超標準收費、不合理診療、串換藥品、耗材和診療項目、聚斂盜刷社?？ǖ冗`規(guī)違法行為，各地方醫(yī)保監(jiān)管部門統(tǒng)一行動、重拳打擊。截止2019年底，國家醫(yī)保局已進行飛行檢查39組次，完成對30個?。▍^(qū)、市）實地檢查，初步查實違規(guī)金額近2.5億元，被檢查單位主動退回2億余元，實現(xiàn)了對各類欺詐騙保違約違規(guī)行為的高壓震懾，形成了監(jiān)管示范效應(yīng)。

 

　　不僅如此，圍繞藥品價格、招采信用評價、臨床合理用藥監(jiān)管制度建設(shè)，醫(yī)保局也在快速推進：

 

　　今年4月，山西省醫(yī)保局發(fā)布通知，9月底前全省將對全部定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，并進行以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)為重點的專項治理；河北省醫(yī)保局同樣印發(fā)通知，分推送提醒、實施約談、全面整改三個階段建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用指標異常增長預(yù)警提醒制度，依托“河北省醫(yī)療保障局交互平臺”，按照機構(gòu)級別、類別等每季度推送異常指標提醒信息。

 

　　除此之外，江蘇、內(nèi)蒙古等省市醫(yī)保局紛紛發(fā)出通知，對于省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行飛檢，進一步明確實施藥品分類采購管理，全方位推進藥品陽光采購，深化“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動改革，動態(tài)調(diào)整支付標準。

 

　　業(yè)內(nèi)人士指出，伴隨信息化監(jiān)管逐步推進，藥品成本、采購價格、終端使用等信息在醫(yī)保監(jiān)管陽光下將無所遁形。

 

　　 “從今年國家醫(yī)保局的監(jiān)管工作重點來看，不僅僅是欺詐騙保、合理用藥，包括對藥品價格進行監(jiān)測和成本調(diào)查，以及藥品采購投標的投標人的違法行為監(jiān)督，已經(jīng)得到了更高級別的重視，這將進一步形成監(jiān)管高壓震懾的示范效應(yīng)?！?