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剛剛｜中紀委發(fā)文：嚴查醫(yī)院骨科賬本
加入日期:2022/8/26 8:30:02 查看人數(shù): 2891 作者:admin
在醫(yī)保大數(shù)據(jù)檢索下，信息流、數(shù)據(jù)流正逐漸匯集到一起，一些隱藏已久的問題隨之暴露出來。骨科作為耗材消耗量較大的科室，將是今年的醫(yī)?；痫w行檢查的重點督查對象。
中紀委文章提到，“從擺放著“醫(yī)療-骨科組”標識的長桌上拿起一本病歷，李軍環(huán)顧四周，一百余平方米的會議室里，類似的長桌還有六、七張，數(shù)十名國家醫(yī)保飛行檢查組工作人員緊張而有序地忙碌著，鍵盤聲、腳步聲、討論聲此起彼伏?！?/span>
正式入駐被檢定點醫(yī)療機構(gòu)首日，飛行檢查組的任務，是對該院醫(yī)?；鹗褂们闆r“倒查兩年半”。相關(guān)檢查要點：看費用清單、看病案首頁、看手術(shù)記錄、看耗材標簽，在對比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點。
“6個釘，1個融合器，2個連接棒……”在院內(nèi)醫(yī)生的協(xié)助下，第8次參加國家醫(yī)?；痫w行檢查的李軍打開患者的X光片，仔細核查手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格。長桌另一頭，兩名骨科組組員正圍繞一份病歷展開討論。
“手術(shù)記錄里有相關(guān)描述，為什么最后沒有予以收費？”一名組員指著記錄說?！斑€有，病案首頁的診斷中包括凝血功能異常，診療記錄里卻沒有體現(xiàn)相應的治療?！绷硪幻M員說，“這可能影響DRG（醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組）的點數(shù)，進而提升醫(yī)保付費，但現(xiàn)有的材料還不能支撐得出結(jié)論，需要進一步了解情況。”
在前一天下午的飛檢進點會上，飛行檢查組副組長宋成玲介紹了此次的工作安排——設置綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財務組等若干小組，并一對一確定院方聯(lián)絡人，聚焦不同重點開展檢查。
“請幫忙提取同時收取超聲高頻外科集成系統(tǒng)使用費與復雜手術(shù)特殊刀使用費的數(shù)據(jù)?！碧崾疽繇懫?，數(shù)據(jù)組組員收到了一條來自心內(nèi)組的需求。在系統(tǒng)里熟練地輸入代碼后，這名組員看到，類似的情況共有100多例，他將相關(guān)數(shù)據(jù)提取出來，制作成表格發(fā)送給心內(nèi)組，為進一步分析提供參考。
“你是否參與了跟臺手術(shù)？”“手術(shù)完成后如何確定術(shù)中實際使用的耗材？”結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點，各小組將不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生、護士請進會議室，有針對性地進行詢問，以便開展后續(xù)研判。
從文章種種細節(jié)可以看出，此次醫(yī)保飛檢的督查顆粒度更加細致。而在此次全國飛檢之前，醫(yī)保局針對骨科科室開出的天價罰單已不止一張。
醫(yī)保研究學者姜躍杰對賽柏藍器械分析：“在骨科診療當中，串換、虛記高值耗材的問題頻繁暴露，比如患者使用了4個耗材，最后記錄卻顯示6個；耗材價格是1000元，但記錄上寫的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實際植入的完全不是同一個等等。這次國家醫(yī)保局查的重點之一就是此類違規(guī)套用。”
8月7日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《劍指串換耗材藥品、監(jiān)守自盜套保，守護醫(yī)?；鹁让X》。文章提到，日前國家醫(yī)保局通報武漢同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付達2334.36萬余元，引發(fā)廣泛關(guān)注。
有研究者表示：“骨科的騙保癥候是因為有些耗材是植入到體內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束，也不能取出來了，就很難有證據(jù)，所以會產(chǎn)生一些違法空間。”
《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》中指出，在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目方面，被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中50家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。
5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
檢查內(nèi)容方面，對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)保基金行為進行檢查。
針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查，包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
8月23日，國務院督導組集結(jié)出發(fā)，開啟全國第九次大督查。
按照統(tǒng)一安排，19個國務院督查組分赴山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、黑龍江省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)等19個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團開展實地督查工作。
此次督查將對2021年度中央預算執(zhí)行和其他財政收支審計查出問題整改、保障糧食和能源安全、一些地方“三公”經(jīng)費不減反增等堵點進行詳細檢查，醫(yī)療系統(tǒng)也必將是督查的重點對象之一。
多番巡查高壓之下，隱藏在醫(yī)院與企業(yè)之間的隱秘利益鏈將被一一挖出。
醫(yī)保飛檢入駐云南，骨科檢查細節(jié)公布
中紀委文章提到，“從擺放著“醫(yī)療-骨科組”標識的長桌上拿起一本病歷，李軍環(huán)顧四周，一百余平方米的會議室里，類似的長桌還有六、七張，數(shù)十名國家醫(yī)保飛行檢查組工作人員緊張而有序地忙碌著，鍵盤聲、腳步聲、討論聲此起彼伏?！?/span>正式入駐被檢定點醫(yī)療機構(gòu)首日，飛行檢查組的任務，是對該院醫(yī)?；鹗褂们闆r“倒查兩年半”。相關(guān)檢查要點：看費用清單、看病案首頁、看手術(shù)記錄、看耗材標簽，在對比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點。
“6個釘，1個融合器，2個連接棒……”在院內(nèi)醫(yī)生的協(xié)助下，第8次參加國家醫(yī)?；痫w行檢查的李軍打開患者的X光片，仔細核查手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格。長桌另一頭，兩名骨科組組員正圍繞一份病歷展開討論。
“手術(shù)記錄里有相關(guān)描述，為什么最后沒有予以收費？”一名組員指著記錄說?！斑€有，病案首頁的診斷中包括凝血功能異常，診療記錄里卻沒有體現(xiàn)相應的治療?！绷硪幻M員說，“這可能影響DRG（醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組）的點數(shù)，進而提升醫(yī)保付費，但現(xiàn)有的材料還不能支撐得出結(jié)論，需要進一步了解情況。”
在前一天下午的飛檢進點會上，飛行檢查組副組長宋成玲介紹了此次的工作安排——設置綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財務組等若干小組，并一對一確定院方聯(lián)絡人，聚焦不同重點開展檢查。
“請幫忙提取同時收取超聲高頻外科集成系統(tǒng)使用費與復雜手術(shù)特殊刀使用費的數(shù)據(jù)?！碧崾疽繇懫?，數(shù)據(jù)組組員收到了一條來自心內(nèi)組的需求。在系統(tǒng)里熟練地輸入代碼后，這名組員看到，類似的情況共有100多例，他將相關(guān)數(shù)據(jù)提取出來，制作成表格發(fā)送給心內(nèi)組，為進一步分析提供參考。
“你是否參與了跟臺手術(shù)？”“手術(shù)完成后如何確定術(shù)中實際使用的耗材？”結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點，各小組將不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生、護士請進會議室，有針對性地進行詢問，以便開展后續(xù)研判。
從文章種種細節(jié)可以看出，此次醫(yī)保飛檢的督查顆粒度更加細致。而在此次全國飛檢之前，醫(yī)保局針對骨科科室開出的天價罰單已不止一張。
醫(yī)保研究學者姜躍杰對賽柏藍器械分析：“在骨科診療當中，串換、虛記高值耗材的問題頻繁暴露，比如患者使用了4個耗材，最后記錄卻顯示6個；耗材價格是1000元，但記錄上寫的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實際植入的完全不是同一個等等。這次國家醫(yī)保局查的重點之一就是此類違規(guī)套用。”
中紀委密集通報，骨科心內(nèi)科成徹查重點
8月7日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《劍指串換耗材藥品、監(jiān)守自盜套保，守護醫(yī)?；鹁让X》。文章提到，日前國家醫(yī)保局通報武漢同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付達2334.36萬余元，引發(fā)廣泛關(guān)注。
今年4月20日，國家醫(yī)保局一則飛行檢查通報引發(fā)行業(yè)震動。通報指出，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?000余萬元。此外，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元。
目前，武漢市醫(yī)保局已對同濟醫(yī)院骨科問題作出行政處理。其中，對該院自查并主動退回騙取醫(yī)?；鸾痤~1900余萬元，處2倍罰款3800余萬元；對檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額400余萬元，處5倍罰款2000余萬元，合計5900余萬元。責令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
有研究者表示：“骨科的騙保癥候是因為有些耗材是植入到體內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束，也不能取出來了，就很難有證據(jù)，所以會產(chǎn)生一些違法空間。”
《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》中指出，在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目方面，被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中50家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。
5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
檢查內(nèi)容方面，對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)保基金行為進行檢查。
針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查，包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
8月23日，國務院督導組集結(jié)出發(fā)，開啟全國第九次大督查。
按照統(tǒng)一安排，19個國務院督查組分赴山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、黑龍江省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)等19個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團開展實地督查工作。 此次督查將對2021年度中央預算執(zhí)行和其他財政收支審計查出問題整改、保障糧食和能源安全、一些地方“三公”經(jīng)費不減反增等堵點進行詳細檢查，醫(yī)療系統(tǒng)也必將是督查的重點對象之一。
多番巡查高壓之下，隱藏在醫(yī)院與企業(yè)之間的隱秘利益鏈將被一一挖出。
