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首次!醫(yī)保支付方式重大調(diào)整,醫(yī)療器械出現(xiàn)“豁免”區(qū)
加入日期:2022/7/20 8:48:09 查看人數(shù): 2441 作者:admin
在DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的第一年,作為CHS-DRG牽頭技術(shù)指導(dǎo)組組長,北京市發(fā)布了CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法。無論從哪個維度看,這份文件都不簡單。
新政為創(chuàng)新醫(yī)療器械、藥品、診療項目,開辟出特殊通道。這條特殊通道是否會如企業(yè)預(yù)期,成為醫(yī)保控費防護(hù)網(wǎng),還有待觀察。
豁免DRG,創(chuàng)新械企集體松綁?
近日,北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知(試行)》,引發(fā)行業(yè)熱烈討論。
根據(jù)這則通知,符合條件的新藥、新技術(shù)將在北京市獲得CHS-DRG付費“豁免權(quán)”。帶量采購、DRG/DIP支付方式改革夾擊之下,行業(yè)價格體系、競爭格局正經(jīng)歷劇烈變化。猶如一劑新藥,通知發(fā)布第二天,一批生物醫(yī)藥、醫(yī)療器械企業(yè)股價上漲,市場情緒樂觀。
作為CHS-DRG牽頭技術(shù)指導(dǎo)組的組長,在醫(yī)??刭M的嚴(yán)格邏輯下,北京此舉為創(chuàng)新械企開辟出一道通路。
“是一個巨大利好,這是毫無疑問的。”一位資深業(yè)內(nèi)人士告訴賽柏藍(lán)器械。
“這次除外支付大大增加了創(chuàng)新藥械在醫(yī)院臨床應(yīng)用的可能性,因為之前在DRG的限制當(dāng)中,臨床醫(yī)生對新器械和新技術(shù)會有顧慮,也就是成本顧慮。改革后如果這些新器械新技術(shù)對總成本是節(jié)省的,醫(yī)生肯定就沒有這個顧慮了?!?
通過政策調(diào)整,將很大程度上促進(jìn)新藥、新器械、新技術(shù)在一線臨床使用的可能,同時患者從中受益,這是一個相輔相成、相互促進(jìn)的過程。
“相當(dāng)于為這些新技術(shù)開了一個口子,用單獨計算的方式實報實銷。醫(yī)生在用的時候相對就自由多了,就沒有那么多顧慮了?!?
以往,對于新獲批藥品、設(shè)備、耗材等高值藥械如何使用和支付,極值病例如何支付,DRG文件尚未有明確答復(fù),但北京的文件回答了這個問題。
一位業(yè)內(nèi)專家對賽柏藍(lán)器械表示,北京這個城市有著多層次的需求和不同支付能力的醫(yī)療人群,醫(yī)療市場非常復(fù)雜,所以這次政策放開后,新藥械和新技術(shù)的臨床需求可能會得到一個極大的釋放。
具體到費用上,比如某個疾病組,DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)是1萬元,假設(shè)其中有新技術(shù)項目得到豁免,比如收費標(biāo)準(zhǔn)是2000元醫(yī)保支付,如此使用新技術(shù)對病人進(jìn)行治療,最終醫(yī)院從醫(yī)保中收到總的費用是12000元(原來的支付標(biāo)準(zhǔn)1萬元+新技術(shù)2000元),可以在額外支付讓患者繳費,或者患者和醫(yī)保共同來負(fù)擔(dān),醫(yī)院能拿到12000元。
這不僅不會增加醫(yī)院醫(yī)保負(fù)擔(dān),反而可能一定程度上會有結(jié)余增加。
“目錄不會很大”
在沸騰的市場背后,也有從業(yè)者指出,實際上符合CHS-DRG付費豁免申報條件的可能并不多。
新政策對創(chuàng)新醫(yī)療器械究竟意味著什么?
據(jù)賽柏藍(lán)器械觀察,上述文件中共提出六個藥品及醫(yī)療器械申報CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付的限制條件。其中,首要條件就是“新”。
根據(jù)通知,只有“三年內(nèi)(指含申報年度及之前的兩個自然年度,下同)經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品/醫(yī)療器械;三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品;三年內(nèi)新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品;三年內(nèi)由于價格調(diào)整新增的可另行收費的醫(yī)療器械”,可以申報CHS-DRG付費豁免。
符合這一條件的藥品、醫(yī)療器械數(shù)量有限。也就是說,僅“三年”這一刀,就把很多企業(yè)和產(chǎn)品切出了豁免之列。
上述專家表示,醫(yī)保所能支持的創(chuàng)新,一定是帶來技術(shù)上的變化,或者說給病人帶來真正的收益。這種微妙的處理仍然依賴專家的論證,但最終決定環(huán)節(jié)還是在專家意見之后的數(shù)據(jù)測算,數(shù)據(jù)測算的結(jié)果會對是否除外起到?jīng)Q定性作用。
有資深業(yè)內(nèi)人士對賽柏藍(lán)器械分析,在除外支付的目錄審批環(huán)節(jié),特別是納入醫(yī)保付費范圍的時候,理論上都會進(jìn)行多方面的專業(yè)評估。從結(jié)果上講,一般分為三種情況,最佳效果就是產(chǎn)品療效更好,價格更低;一種是療效相等,價格更低;一種是療效更好,價格也更高。
按照豁免的必要性,只可能是第三種情況:療效更好,價格也更高。所以真正在落實的時候具體的藥品和診療項目不會特別多。
除明確了“新”這個首要標(biāo)準(zhǔn)外,申報條件中還提出價格、臨床效果、對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)的影響等條件,不過,在細(xì)節(jié)上未做量化。
此外,CHS-DRG付費豁免權(quán)有保質(zhì)期。通知中明確,“除外范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械及診療項目在未來三年(指含獲批除外支付年度及之后的兩個自然年度)有效。市醫(yī)保中心每年年終依據(jù)使用情況統(tǒng)一據(jù)實結(jié)算?!?
健康服務(wù)運營管理專家仲崇明對賽柏藍(lán)器械指出,創(chuàng)新產(chǎn)品除外支付是一個短期場景,目前看放開的窗口期是三年?!靶滤帯⑿录夹g(shù)具有創(chuàng)新價值,上市初期給予一定政策扶持。但是任何一個產(chǎn)品都有自身的經(jīng)濟(jì)周期,產(chǎn)品成熟后用量也會放大,藥品、耗材價格長期看肯定是要向下走的。長期的特殊照顧,就與初心本意相悖了?!?
另外,口子剛剛打開,規(guī)則還有待嘗試和檢驗。
仲崇明認(rèn)為,現(xiàn)在的這份文件可以看做一個試水。新政策的體系是比較完整的,藥品、醫(yī)療器械、診療項目都包含在內(nèi)。規(guī)則整體比較粗放,不涉及太多量化的細(xì)節(jié),后續(xù)可能內(nèi)部會有具體的工具性指導(dǎo)文件。按照現(xiàn)有規(guī)則確認(rèn)一批企業(yè)產(chǎn)品后,有了具體案例,未來也可能會有新的規(guī)則出現(xiàn)。
口子打開了,然后呢?
值得關(guān)注的是,2022年是DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的第一年。
根據(jù)國家醫(yī)保局此前規(guī)劃,2022年,以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)為單位,要啟動不少于40%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后,要實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋、病種全面覆蓋(原則上達(dá)到90%)和醫(yī)?;鹑娓采w(原則上達(dá)到70%)。
在這個時間節(jié)點上,CHS-DRG付費豁免政策頗具意味。
仲崇明認(rèn)為,這個政策類似于一個瓶口或者通道,其后串聯(lián)著很大空間,可以看出未來的大趨勢。
“從政策端看,DRG、DIP支付方式,現(xiàn)在已經(jīng)從討論、嘗試的階段,進(jìn)入到一定要徹底執(zhí)行的階段。而全面落地實施的過程中,有一些問題就需要解決。比如DRG覆蓋范圍越來越大,創(chuàng)新藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械定價怎么與DRG兼容,基于這樣的背景就有了除外支付的政策。”
“北京試點DRG已經(jīng)很多年了,從新政策也可以看出,試點地區(qū)的活躍度很高,制度在不斷向前推進(jìn)。另外,醫(yī)保改革如火如荼,只要是看準(zhǔn)了方向,甚至說頂層設(shè)計搭建起來后,復(fù)制能力是很強(qiáng)的?!?
那么,未來CHS-DRG除外支付政策,會否在更大范圍內(nèi)鋪開?
有醫(yī)保研究者認(rèn)為,北京這個政策是能夠推廣到目前所有DRG試點地區(qū)的。不排除有各方面條件相對成熟的城市,去做這樣的嘗試。
新的問題由此出現(xiàn):納入CHS-DRG除外支付名單后,過去的那種付費弊端,會否在除外支付的一些新藥新技術(shù)項目中出現(xiàn)?
“其實把這個問題拔高一點,可以認(rèn)為是給三醫(yī)聯(lián)動出了一道附加題?!币晃会t(yī)保研究者認(rèn)為,藥耗價格螺旋下降,需要藥監(jiān)、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門合力。藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)審批新的耗材、器械、藥品,新的診療項目要在當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門備案通過,然后是納入醫(yī)保支付范圍。原來的三醫(yī)聯(lián)動主要針對一些存量對象,現(xiàn)在還要考量新的技術(shù)和產(chǎn)品。
“這可能是接下來監(jiān)管部門要著重考慮的事情?!?