DRG、DIP一波未平，APG一波又起...

 

　　日前，浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《浙江省全面推進醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃》的通知（以下簡稱通知）。通知一經(jīng)發(fā)布，在醫(yī)療界引起了不小的關(guān)注，不少業(yè)內(nèi)人士表示：DRG、DIP還沒弄清楚，現(xiàn)在又來了APG...

 

　　據(jù)通知了解，浙江省醫(yī)保支付改革三年行動計劃在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎(chǔ)上，推動門診按人頭包干結(jié)合門診病例分組（APG）支付方式改革，狠抓統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€方面全面覆蓋，實現(xiàn)門診、住院費用支付方式改革的閉環(huán)。

 

　　DRG付費改革不用多說，即按疾病診斷相關(guān)分組付費，通過打包收費的形式，將藥品和耗材內(nèi)化成醫(yī)院的運營成本，最終實現(xiàn)收付費的閉環(huán)，倒逼醫(yī)院降成本，控耗材。

 

　　那“APG”又是什么？對行業(yè)有什么影響？

 

　　醫(yī)保精準控費再升級

 

　　據(jù)浙江省醫(yī)保局介紹，2022年要全面總結(jié)全省門診支付方式改革試點經(jīng)驗，根據(jù)臨床過程、醫(yī)療資源消耗等因素，將門診就診具體分為手術(shù)操作、診斷和輔助3大類，并形成全省統(tǒng)一的APG付費技術(shù)規(guī)范和門診病例分組方案。

 

　　到2023年，全面實行區(qū)域總額預(yù)算，強化激勵約束機制，開始執(zhí)行門診按人頭包干結(jié)合APG付費。2024年4月底，完成門診支付方式改革第一輪清算工作。

 

　　簡單來說，“APG”與“DRG”有點類似，根據(jù)臨床過程、資源消耗等相似程度，充分考慮門診診查費、一般診療費、高值耗材、國家談判藥等因素，將門診服務(wù)或項目按APC分組進行分類，并為每個分組支付固定的費用。

 

　　同樣條件下，如果醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)或項目的成本越低，其從醫(yī)保支付中獲取的結(jié)余就越多。不再考慮提供這些服務(wù)或項目的成本，這對醫(yī)院的成本控制提出了更高的要求。

 

　　假設(shè)根據(jù)參保人全年門診統(tǒng)籌額度（按人頭包干）或門診病種支付標準是500元，藥費和檢查檢驗醫(yī)保支出按項目計算是400元，100元是可以“結(jié)余留用”的。同理，門診檢查檢測加服務(wù)、藥品等總支出是700元，那原則上醫(yī)院就虧損了200元。

 

　　因此，為了避免虧損、進而爭取結(jié)余，醫(yī)院就會減少藥品和檢驗檢查的支出，最大程度降低成本。

 

　　這也就意味著，不僅僅是住院病例，醫(yī)保將從門診開始精準控制院內(nèi)藥品、耗材使用，這對于某些價格相對較高的藥品、高值耗材而言，如非必須將徹底被打入“冷宮”...

 

　　連接全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺 影響所有械企

 

　　常言道，全國醫(yī)保支付方式改革看浙江，而浙江醫(yī)保支付改革典范在金華。

 

　　早在2020年，金華就在全省首創(chuàng)醫(yī)保門診“APG點數(shù)法”支付方式改革，通過利用大數(shù)據(jù)手段分析歷史門診病例數(shù)，合理測算各個病組的平均歷史費用，形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方認同的支付標準。

 

　　以門診手術(shù)為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術(shù)操作APG，其中門診手術(shù)相關(guān)費用作為手術(shù)操作入組費用，相關(guān)檢查、檢驗費用作為輔助服務(wù)入組費用。

 

　　以內(nèi)科藥物治療為主的病例分入內(nèi)科服務(wù)APG，其中內(nèi)科藥物治療相關(guān)費用作為內(nèi)科服務(wù)入組費用，相關(guān)檢查、檢驗費用作為輔助服務(wù)入組費用。

 

　　以檢查、檢驗為主的病例，以及門診診查費、一般診療費、需額外進行補償?shù)暮牟?、國家談判藥等，均納入到輔助服務(wù)APG。

 

　　據(jù)年初最新消息了解，金華全市門診基金支出年度增長率從19.4%下降至10%，其中市本級門診基金預(yù)計可節(jié)省8881萬元，成效斐然。

 

　　因此，本次浙江省醫(yī)保局發(fā)布的通知表示，其將直接依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和國家醫(yī)保局制定的DRG相關(guān)信息系統(tǒng)標準、DRG功能模塊，搭建全省綜合付費數(shù)字平臺，建立門診和住院兩大數(shù)字支付應(yīng)用，實現(xiàn)囊括門診和住院的數(shù)據(jù)采集、病例分組、支付結(jié)算、智能審核、績效評價五大功能，并做好與國家、省平臺的對接、傳輸、使用和安全保障等工作，為高質(zhì)量完成全省醫(yī)保支付方式改革提供高效支撐。

 

　　2022年底前，省平臺上線運行。2023年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，設(shè)置DRG支付功能模塊的規(guī)則、參數(shù)。2024年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)完成門診支付功能模塊的規(guī)則、參數(shù)設(shè)置。

 

　　毫無疑問，APG付費對門診相關(guān)的藥品、檢驗檢查必然會產(chǎn)生重大影響，在浙江省的推進之下，這種門診按人頭結(jié)合APG支付方式，大概率會成為全國門診醫(yī)保支付方式的模版，并在不遠的將來全國遍地開花。

 

　　顯然，這不僅僅是浙江的一次嘗試與變革，隨著全國醫(yī)保支付方式改革的不斷進行，改革后醫(yī)保的目標也不僅僅只是在于耗材控費，更多的關(guān)注點正在逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)余留用方面。

 

　　醫(yī)院實現(xiàn)“降本增效”的同時，院內(nèi)經(jīng)營模式勢必會發(fā)生很大的轉(zhuǎn)變。對于醫(yī)院來說，制定最“經(jīng)濟適用”的治療模式的同時，嚴格控制耗占比、檢查和手術(shù)占比都將會成為此后的側(cè)重點。

 

　　相應(yīng)的，對于醫(yī)療器械經(jīng)銷商而言，醫(yī)院經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變也就意味著耗材營銷模式也將迎來很大的轉(zhuǎn)變。醫(yī)保倒逼醫(yī)院降低成本的同時，勢必會推動醫(yī)院對經(jīng)銷商進行新一輪嚴格的篩選，加速行業(yè)洗牌。

 

　　附原文：

 

　　各市醫(yī)療保障局：

 

　　根據(jù)國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》精神，進一步推進我省醫(yī)保支付方式改革，加快建立管用高效閉環(huán)的醫(yī)保支付機制，省局制定了《浙江省全面推進醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

 

　　浙江省醫(yī)療保障局

 

　　2022年3月29日

 

　　浙江省全面推進醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃

 

　　為深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，結(jié)合浙江省支付方式改革實際，制定本行動計劃。

 

　　一、工作目標

 

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，采用“兩條腿”走路，從2022年到2024年，分期推進門診支付方式改革，迭代升級住院DRG支付方式改革。2022年底，完成門診支付方式改革頂層設(shè)計和信息系統(tǒng)建設(shè)，繼續(xù)推進浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（ZJ-DRG）細分組目錄修訂工作；2023年底，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實施門診按人頭包干結(jié)合門診病例分組（以下簡稱：APG）支付方式改革；2024年底，實現(xiàn)住院DRG和門診APG支付改革區(qū)域全覆蓋、費用全覆蓋、人群全覆蓋、醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，形成貫穿醫(yī)保支付全周期和管理全流程的改革閉環(huán)，全面建成醫(yī)保基金預(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付新機制。

 

　　二、工作任務(wù)

 

　　聚焦抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個方面，分階段、抓重點、螺旋式推進改革工作，建立完善機制，注重提質(zhì)增效，高質(zhì)量完成支付方式改革各項任務(wù)。

 

　　 （一）抓擴面：實現(xiàn)四個全面覆蓋。

 

　　在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎(chǔ)上，推動門診按人頭包干結(jié)合APG支付方式改革，狠抓統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金四個方面全面覆蓋，實現(xiàn)門診、住院費用支付方式改革的閉環(huán)。

 

　　2022年全面總結(jié)我省門診支付方式改革試點經(jīng)驗，根據(jù)臨床過程、醫(yī)療資源消耗等因素，將門診就診具體分為手術(shù)操作、診斷和輔助3大類，并形成全省統(tǒng)一的APG付費技術(shù)規(guī)范和門診病例分組方案。2023年全面實行區(qū)域總額預(yù)算，強化激勵約束機制，開始執(zhí)行門診按人頭包干結(jié)合APG付費。2024年4月底，完成門診支付方式改革第一輪清算工作。

 

　　 （二）建機制：建立完善四個工作機制。

 

　　各設(shè)區(qū)市在推進改革過程中，應(yīng)牢牢抓住機制建設(shè)這個核心，利用三年左右的時間，突出建立和完善四個機制，不斷推進醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。

 

　　1.完善核心要素管理與調(diào)整機制。突出病組、點數(shù)和系數(shù)三個核心要素，建立完善管理和動態(tài)調(diào)整機制。DRG支付改革以國家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實際，重點優(yōu)化“一老一小一特殊”相關(guān)分組，迭代升級ZJ-DRG版本，使之更加貼近臨床需求。加強病組點數(shù)管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，更加體現(xiàn)公平公正。加強醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，持續(xù)擴大同病同價病組，引導(dǎo)常見病、慢性病、多發(fā)病留在基層就診，促進分級診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)保基金使用績效；完善中醫(yī)激勵政策，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點，建立以中治率、帖均費用為核心指標的考核激勵機制和中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費機制，扶持中醫(yī)藥發(fā)展；完善醫(yī)療新技術(shù)激勵政策，建立新技術(shù)遴選和退出機制，合理設(shè)置差異系數(shù)，鼓勵應(yīng)用新技術(shù)，推動醫(yī)學(xué)高峰建設(shè)。

 

　　2.健全績效管理與運行監(jiān)測機制。加強醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)保基金使用績效評價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。按照國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，構(gòu)建“國家-省-市”多層次監(jiān)測機制，建立管用高效的監(jiān)測體系。

 

　　3.形成多方參與的評價與爭議處理機制。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門要建立相應(yīng)技術(shù)評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機制。加強專業(yè)專家隊伍建設(shè)、評議機制建設(shè)，支撐病組、點數(shù)和系數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

 

　　4.建立相關(guān)改革的協(xié)同推進機制。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門要相應(yīng)完善區(qū)域總額預(yù)算管理機制；協(xié)同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；繼續(xù)探索中醫(yī)藥按病種、按療效支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；推動檢查檢驗結(jié)果互認共享，減少不必要重復(fù)檢查檢驗；建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應(yīng)；同步加強支付審核管理，完善基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構(gòu)強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

 

　　 （三）打基礎(chǔ)：加強四項基礎(chǔ)建設(shè)。

 

　　1.加強專業(yè)能力建設(shè)。建立浙江省醫(yī)保DRG、APG支付方式改革專家?guī)欤M織開發(fā)系列培訓(xùn)課件，培養(yǎng)相對固定、講解能力強的培訓(xùn)人員。分級開展分管領(lǐng)導(dǎo)、處（科）負責人和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門每年要對所有定點醫(yī)療機構(gòu)輪訓(xùn)一遍。

 

　　2.加強信息系統(tǒng)建設(shè)。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和國家醫(yī)保局制定的DRG相關(guān)信息系統(tǒng)標準、DRG功能模塊，搭建全省綜合付費數(shù)字平臺，建立門診和住院兩大數(shù)字支付應(yīng)用，實現(xiàn)囊括門診和住院的數(shù)據(jù)采集、病例分組、支付結(jié)算、智能審核、績效評價五大功能，并做好與國家、省平臺的對接、傳輸、使用和安全保障等工作，為高質(zhì)量完成全省醫(yī)保支付方式改革提供高效支撐。2022年底前省平臺上線運行，2023年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，設(shè)置DRG支付功能模塊的規(guī)則、參數(shù)。2024年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)完成門診支付功能模塊的規(guī)則、參數(shù)設(shè)置。

 

　　3.加強標準規(guī)范建設(shè)。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，完善本省域范圍內(nèi)技術(shù)標準和經(jīng)辦流程規(guī)范。強化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG、APG付費預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標準、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求。開展績效評價考核，重點檢查分解住院、高低套病組等違規(guī)行為，同時高度重視和防范支付后新出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)不足問題。強化年度評價結(jié)果運用，實行獎優(yōu)罰劣。

 

　　4.加強示范點建設(shè)。省級醫(yī)保部門加強對本省國家示范點建設(shè)的指導(dǎo)和督導(dǎo)，組織統(tǒng)籌地區(qū)開展示范醫(yī)院建設(shè)，開展示范醫(yī)院申報、評選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用。

 

　　 （四）推協(xié)同：推進醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革。

 

　　要引導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設(shè)等四個方面的協(xié)同改革，做到四個到位。

 

　　1.編碼管理到位。利用智慧醫(yī)保系統(tǒng)確保國家15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點醫(yī)療機構(gòu)的全面落地，實現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等編碼的落地應(yīng)用，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。

 

　　2.信息傳輸?shù)轿?。各統(tǒng)籌地區(qū)要指導(dǎo)、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對標國家標準，做細醫(yī)保結(jié)算清單貫標落地工作，落實付費所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標及時反饋并能實時監(jiān)管。

 

　　3.病案質(zhì)控到位。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門可以支持和配合定點醫(yī)療機構(gòu)，開發(fā)病案智能校驗工具，開展病案質(zhì)量專項督查，提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準確性。

 

　　4.醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉(zhuǎn)變到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG、APG支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導(dǎo)作用，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)保基金使用績效。

 

　　三、工作要求

 

　　醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保領(lǐng)域基礎(chǔ)性改革，對促進醫(yī)療服務(wù)市場健康發(fā)展具有重要牽引作用，是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)保助力我省建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)的題中應(yīng)有之義。全省各級醫(yī)保部門要進一步提高思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機制，全面推進支付方式改革工作。

 

　　 （一）統(tǒng)一思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。全省各級醫(yī)保部門要進一步提高認識，充分把握全面推進醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性和責任感，充分認識支付改革數(shù)字化和實現(xiàn)改革閉環(huán)工作的重大意義，確保思想到位、措施到位、行動到位。各級醫(yī)保部門要形成“主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)靠前抓、業(yè)務(wù)部門協(xié)同抓”的良好工作格局，強化系統(tǒng)思維，加強改革協(xié)同、規(guī)劃布局和科學(xué)調(diào)度，要切實履行主體責任，按三年行動計劃要求，落實全面深化支付方式改革具體行動計劃。

 

　　 （二）創(chuàng)新工作方法，完善工作機制。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局要制定實施細則，明確目標任務(wù)、進度安排、質(zhì)量要求，推進門診支付改革標準化建設(shè)。經(jīng)辦機構(gòu)要制定經(jīng)辦管理規(guī)程和完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議，認真組織改革任務(wù)落地實施，其中省級經(jīng)辦機構(gòu)要切實落實責任，做好省本級改革任務(wù)實施，同時加強地市級經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。相關(guān)業(yè)務(wù)部門和單位要做好改革協(xié)同，確保全省按時高質(zhì)量完成改革任務(wù)。

 

　　 （三）加強宣傳引導(dǎo)，營造良好環(huán)境。要積極爭取地方黨委、政府支持，加強部門溝通協(xié)調(diào)，采取多種形式做好政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)工作，形成廣泛的社會共識，創(chuàng)造良好、寬松的改革環(huán)境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。