2021年醫(yī)保目錄調(diào)整在即，近日兩部門聯(lián)合發(fā)文提出國家醫(yī)保談判進(jìn)入常態(tài)化、精細(xì)化，談判藥品“應(yīng)配盡配”。這意味著，每年動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄成為常態(tài)。隨著醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的逐步確定，多元化的醫(yī)保支付方式正在形成。與此同時，醫(yī)保耗材管理辦法也將出臺。

 

　　近日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第四次會議第3350號（醫(yī)療體育類263號）提案答復(fù)的函》，對民建中央提出的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保制度改革的提案》進(jìn)行了答復(fù)。

 

　　國家醫(yī)保藥品目錄將每年動態(tài)調(diào)整，目前多數(shù)省份已完成第一批40%省增補(bǔ)品種的消化工作，全國醫(yī)保藥品支付范圍將實(shí)現(xiàn)基本統(tǒng)一。

 

　　目前國家醫(yī)保局一方面通過目錄準(zhǔn)入談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，另一方面通過與招采價(jià)協(xié)同，制定了部分藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。同時，今年底前30個DRG試點(diǎn)城市+71個DIP試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，全國統(tǒng)一的、規(guī)范的、具有中國特色的多元復(fù)合門診支付方式正在形成。

 

　　另外，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理辦法》擬于年內(nèi)印發(fā)實(shí)施。

 

　　基本醫(yī)保耗材管理辦法擬于年內(nèi)印發(fā)實(shí)施

 

　　2020年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號），規(guī)定了醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則、條件、程序，國家醫(yī)保藥品目錄將每年動態(tài)調(diào)整。同時，著手起草了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理辦法》，并公開向社會征求意見，擬于年內(nèi)印發(fā)實(shí)施。

 

　　另外，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》文件精神，逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付范圍，對各省增補(bǔ)權(quán)限作出規(guī)定，要求各省用3年時間，逐步消化本省原按規(guī)定增補(bǔ)的乙類藥品。目前，多數(shù)省份已完成第一批40%省增補(bǔ)品種的消化工作，全國基本醫(yī)保藥品支付范圍將實(shí)現(xiàn)基本統(tǒng)一。

 

　　近兩年，國家醫(yī)保局對醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)開展了積極探索：

 

　　一是探索通過目錄準(zhǔn)入談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。組織對獨(dú)家藥品進(jìn)行醫(yī)保藥品準(zhǔn)入專項(xiàng)談判，對談判成功的藥品制定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。2017年以來連續(xù)4年開展了醫(yī)保談判，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效應(yīng)。

 

　　二是與招采價(jià)協(xié)同，制定了部分藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案的通知》，起草了《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》，明確國家試點(diǎn)集中采購藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價(jià)協(xié)同的途徑。通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價(jià)格的聯(lián)動，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者形成合理的用藥習(xí)慣。

 

　　下一步，一是按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》的要求，動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，完善談判準(zhǔn)入機(jī)制，建立評價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系，將符合條件的藥品納入醫(yī)保支付范圍。

 

　　二是推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目管理。指導(dǎo)地方完善醫(yī)保醫(yī)用耗材管理，并適時根據(jù)國家集中采購結(jié)果等分類制定全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄，研究醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。

 

　　基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，逐步推動省級統(tǒng)籌

 

　　提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，能夠擴(kuò)大人群統(tǒng)籌共濟(jì)范圍，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，確保制度穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。基本醫(yī)保制度建立之初，國家明確原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期，一般采取以縣（市）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。

 

　　國家高度重視提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次工作，基本醫(yī)保制度健全完善過程中，國家指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次。

 

　　一是基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，新農(nóng)合從原來的區(qū)縣級統(tǒng)籌為主整體提升至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的地市統(tǒng)籌，基金共濟(jì)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)保待遇更加公平。目前，我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)市地級統(tǒng)籌。

 

　　二是探索推動省級統(tǒng)籌。按“分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”指導(dǎo)地方推動省級統(tǒng)籌，目前，京津滬渝4個直轄市和海南、福建等省份已經(jīng)探索開展了省級統(tǒng)籌。

 

　　從地方探索經(jīng)驗(yàn)來看，提高統(tǒng)籌層次、強(qiáng)化基金共濟(jì)的同時，還需總結(jié)市地級統(tǒng)籌的經(jīng)驗(yàn)做法，健全績效考核辦法，強(qiáng)化基層政府在醫(yī)保支付管理、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等方面的主體責(zé)任和意識，確保基金收支平衡和制度可持續(xù)發(fā)展。

 

　　下一步，國家醫(yī)保局將按照黨中央、國務(wù)院有關(guān)部署，深化醫(yī)療保障制度改革，指導(dǎo)地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，全面做實(shí)市地級統(tǒng)籌，逐步推動省級統(tǒng)籌，同步強(qiáng)化管理責(zé)任，確保基金安全，推動地區(qū)政策銜接規(guī)范，制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

 

　　醫(yī)保待遇清單逐步落實(shí)：嚴(yán)控增量、消化存量

 

　　為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，2021年1月國家醫(yī)保局會同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（以下簡稱《清單》），明確醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍。

 

　　《清單》以全面建成權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。地方現(xiàn)有超出三重保障制度的安排要分步分類歸并到國家確定的三重保障制度框架內(nèi)。

 

　　下一步，國家醫(yī)保局將會同相關(guān)部門，“嚴(yán)控增量、消化存量”，落實(shí)地方責(zé)任，逐步推動待遇清單制度落地落實(shí)。

 

　　廣東、青海、河北等23省多地上線使用全國醫(yī)保平臺，運(yùn)行平穩(wěn)高效

 

　　為深入貫徹落實(shí)中央決策部署，加快形成自上而下的全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，國家醫(yī)保局正在加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺包含公共服務(wù)、跨省異地就醫(yī)管理等14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，能夠有效提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平。

 

　　建成后，各地醫(yī)療保障信息將實(shí)現(xiàn)國家和省兩級數(shù)據(jù)集中，提高數(shù)據(jù)共享層級，實(shí)現(xiàn)對個人全生命周期的醫(yī)療信息管理，基本形成全國醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)一體化應(yīng)用格局，使公共服務(wù)更加便捷，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障治理能力現(xiàn)代化水平。

 

　　目前，國家醫(yī)療保障信息平臺主體建設(shè)已基本完成，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已在廣東、青海、河北等23省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)多地上線使用，總體運(yùn)行平穩(wěn)、高效。

 

　　為加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息共享，平臺設(shè)計(jì)和開發(fā)了與人社、衛(wèi)生健康、公安、稅務(wù)等部門，以及醫(yī)院、藥店、銀行、商業(yè)保險(xiǎn)公司等有關(guān)外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口。同時，為了規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，先后印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)安全管理辦法》和《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》等文件，要求各級醫(yī)保部門進(jìn)一步做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理和應(yīng)用安全管理，逐步建立規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機(jī)制。

 

　　下一步，一是加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，指導(dǎo)地方加快推進(jìn)平臺的落地應(yīng)用。二是按照數(shù)據(jù)安全管理要求，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，依法依規(guī)持續(xù)探索開展部門間的信息共享機(jī)制。

 

　　今年底前30個DRG試點(diǎn)城市+71個DIP試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)

 

　　國家醫(yī)保局成立后認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文件）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件要求，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作。

 

　　一是按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)積極推進(jìn)。國家層面制定發(fā)布了包括DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)方案、CHS-DRG技術(shù)規(guī)范和分組方案等一系列文件和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，明確了376個ADRG組和618個DRG細(xì)分組，對試點(diǎn)城市和專家組織進(jìn)行了多輪培訓(xùn)，開展了試點(diǎn)進(jìn)度的監(jiān)測評估；各試點(diǎn)城市成立了相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，開展了病案質(zhì)量提升、信息系統(tǒng)升級、CHS-DRG細(xì)分組本地化改造等工作。按照分批次分步驟的原則，今年底前30個試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。

 

　　二是基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費(fèi)穩(wěn)步啟動。相較于DRG，DIP起步較為簡便，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受程度高，具有明顯的中國特色。我們認(rèn)真總結(jié)廣州市應(yīng)用DIP的經(jīng)驗(yàn)，初步制定了DIP病種分類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在71個城市開展試點(diǎn)工作，計(jì)劃用1-2年的時間實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，住院按病種分值進(jìn)行付費(fèi)。

 

　　2021年初，完成試點(diǎn)城市病種本地化的預(yù)分組。按照《關(guān)于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的通知》要求，今年底71個試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，同步啟動工作進(jìn)度監(jiān)測工作。

 

　　三是完善適合門診的支付方式。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病健康管理相結(jié)合。對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。2020年我們委托專家系統(tǒng)梳理了全國典型地區(qū)的按人頭付費(fèi)實(shí)踐，起草了按人頭付費(fèi)技術(shù)規(guī)范，對門診按人頭付費(fèi)的概念和分類進(jìn)行了闡述，提出了門診按人頭付費(fèi)的適用范圍和實(shí)施條件。

 

　　下一步，將加強(qiáng)研究，形成全國統(tǒng)一的、規(guī)范的、具有中國特色的多元復(fù)合門診支付方式。

 

　　全國19.9萬家定點(diǎn)醫(yī)院，基層占比超88%，醫(yī)保支持分級診療建議

 

　　一是加強(qiáng)定點(diǎn)管理。國家醫(yī)保局出臺了《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）和《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）。到2019年底，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19.9萬多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一級醫(yī)院及以下）占比超過88%。

 

　　二是完善支付政策。對參保人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行差別報(bào)銷比例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年職工基本醫(yī)保二級、一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2個、4.3個百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二級、一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為72.1%、77.5%，分別高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.5個、13.9個百分點(diǎn)。

 

　　三是推進(jìn)支付方式改革。按照55號文件，鼓勵對門診費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)的付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動做好健康管理。

 

　　已有一批民族藥納入醫(yī)保目錄

 

　　醫(yī)保部門高度重視民族醫(yī)藥的發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥管理堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，切實(shí)保障參保人員合理的用藥需求，堅(jiān)持“?；尽钡墓δ芏ㄎ唬缺M力而為，又量力而行。

 

　　《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)定，納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品應(yīng)當(dāng)是經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，取得藥品注冊證書的化學(xué)藥、生物制品、中成藥（民族藥），以及按國家標(biāo)準(zhǔn)炮制的中藥飲片，并符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件。

 

　　目前，一批民族藥已被納入支付范圍?？紤]到民族醫(yī)藥主要受民族醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)，在使用上具有較強(qiáng)的地域性和特殊性，省級醫(yī)保部門可以國家藥品目錄為基礎(chǔ)，按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥等納入省級醫(yī)保支付范圍。

 

　　下一步，我們將按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按程序?qū)⒎蠗l件的民族藥納入醫(yī)保支付范圍。