國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》。

 

　　原文如下：

 

　　國家醫(yī)保局 財政部

 

　　關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見

 

　　醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財政廳（局）：

 

　　基本醫(yī)療保障是新形勢下推進(jìn)健康中國建設(shè)，落實人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的制度基礎(chǔ)。為貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提高依法行政水平和保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，現(xiàn)就建立醫(yī)療保障待遇清單制度提出以下意見：

 

　　一、總體要求

 

　　（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持黨對醫(yī)保事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞健康中國建設(shè)總體戰(zhàn)略布局，牢牢抓住醫(yī)保改革重要窗口期，以全面建成權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，適應(yīng)建設(shè)中國特色醫(yī)療保障制度需要，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程，逐步建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。

 

　?。ǘ┗驹瓌t。堅持基本保障、公平享有。從基本國情出發(fā)，遵循客觀規(guī)律，盡力而為、量力而行，切實維護(hù)人民群眾基本醫(yī)療保障需求。堅持穩(wěn)健持續(xù)、責(zé)任均衡。守住政府責(zé)任邊界，科學(xué)確定籌資待遇水平和各方負(fù)擔(dān)比例，實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。堅持責(zé)任分擔(dān)、多元保障。堅持權(quán)利和義務(wù)對等，完善風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，鼓勵發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。堅持依法依規(guī)、科學(xué)決策。統(tǒng)籌制度政策安排，明確決策層級和權(quán)限，既規(guī)范決策，又鼓勵探索，推進(jìn)醫(yī)療保障制度管理法治化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

 

　　二、規(guī)范管理

 

　?。ㄒ唬┮婪ㄔO(shè)立基本制度。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門，依據(jù)國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署，擬訂基本制度的相關(guān)法律法規(guī)、制定相關(guān)政策并組織實施。地方不得自行設(shè)立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度。

 

　?。ǘ﹪?yán)格決策權(quán)限。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門統(tǒng)一擬定、調(diào)整和發(fā)布醫(yī)療保障基本政策。各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)（以下統(tǒng)稱省）可在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇等政策并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)按照有關(guān)規(guī)定制訂實施細(xì)則，并負(fù)責(zé)組織落實。

 

　　三、待遇清單

 

　　醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)保基金支付的項目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍，根據(jù)黨中央、國務(wù)院決策部署動態(tài)調(diào)整，適時發(fā)布。

 

　　（一）基本制度。依據(jù)《社會保險法》及《社會救助暫行辦法》等國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署要求設(shè)立的，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。基本醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外個人負(fù)擔(dān)的符合社會保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療救助幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)并減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

 

　　（二）基本政策。確?；局贫纫?guī)范運(yùn)行的遵循和依據(jù)。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等?；I資政策主要包括籌資渠道、繳費(fèi)基數(shù)、基準(zhǔn)費(fèi)率（標(biāo)準(zhǔn)）等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險、納入清單管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　國家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。地方不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。

 

　?。ㄈ┗鹬Ц斗秶?。包括以準(zhǔn)入法和排除法確定的藥品醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍。國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，除國家有明確規(guī)定外，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。國家建立完善醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準(zhǔn)入、管理政策，明確確定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍的程序、規(guī)則等。地方按照國家規(guī)定政策執(zhí)行。

 

　?。ㄋ模┗鸩挥柚Ц兜姆秶?。國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費(fèi)渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項目。

 

　　四、組織實施

 

　　（一）自覺提高站位，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)工作。各地要深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，深刻認(rèn)識建立醫(yī)療保障待遇清單制度的重要意義，夯實主體責(zé)任，健全工作機(jī)制，扎實貫徹落實，逐步實現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡，確保各統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行安全和醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。要加強(qiáng)政策解讀，引導(dǎo)預(yù)期，確保政策平穩(wěn)過渡，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。

 

　　（二）做好銜接過渡，妥善處理有關(guān)政策。按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各地原則上不得再出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由政策出臺部門具體牽頭，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，同國家政策銜接。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺實施應(yīng)用，做到信息系統(tǒng)與待遇清單制度相適應(yīng)，在信息系統(tǒng)上同步完成清理規(guī)范，對超出清單授權(quán)范圍的，信息系統(tǒng)不予支持。建立健全適應(yīng)清單制度運(yùn)行需要的中央對省級和省級對統(tǒng)籌地區(qū)的追責(zé)問責(zé)機(jī)制、獎勵懲處辦法等，對執(zhí)行不堅決、不徹底、不到位的，督促糾正，追責(zé)問責(zé)。

 

　　（三）加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，建立重大決策請示報告制度。要建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度。對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展過程中的新情況、新問題，以及符合中央改革方向、地方須因地制宜探索的新機(jī)制、新辦法，在按程序請示報告后，鼓勵各省探索。為應(yīng)對突發(fā)性重大情況等確有必要突破國家清單限定的，要及時向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和財政部門報告。國家規(guī)定的民族藥納入醫(yī)保藥品目錄等特殊政策措施，以及基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌等重大政策調(diào)整，要在向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和財政部門報告后，按規(guī)定推進(jìn)并備案。

 

　　意見自印發(fā)之日起執(zhí)行。凡與本意見規(guī)定不符的，按照本意見執(zhí)行。

 

　　附件：國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）

 

　　國家醫(yī)療保障局

 

　　財政部

 

　　2021年1月19日

 

　　附件：

 

　　國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）

 

　　一、基本制度

 

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險制度

 

　　1.職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保簽槁毠ぬ峁┗踞t(yī)療保障的制度安排。

 

　　2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）：為未參加職工醫(yī)?；蚱渌t(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

 

　　（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險制度

 

　　1.城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）：對居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

 

　　2.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（含部分省份的職工大病保險）：對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

 

　　3.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照清單管理。企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險等暫不納入清單管理。

 

　?。ㄈ┽t(yī)療救助制度

 

　　1.對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分給予資助。

 

　　2.對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助。

 

　　二、基本政策框架

 

　?。ㄒ唬┗緟⒈Ｕ?/strong>