你們醫(yī)院還有門診手術(shù)室嗎？好像最近二十年來(lái)沒(méi)有了。為什么沒(méi)有了呢？因?yàn)殡S著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，而醫(yī)保政策不支持門診手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷，因此一直以來(lái)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里普遍存在的門診手術(shù)室逐漸消失了。

 

　　然而，隨著醫(yī)保制度的改革，這一消失了多年的科室有可能在醫(yī)院里再次出現(xiàn)。

 

　　8月26日，國(guó)家醫(yī)保局正式向社會(huì)公布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》。意見擬規(guī)定普通門診費(fèi)用醫(yī)?？梢詧?bào)銷，報(bào)銷比例從50%起步。把門診小病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

 

　　有媒體認(rèn)為：這是一項(xiàng)新增的醫(yī)保待遇。按照征求意見稿的規(guī)定，在門診開展的一些手術(shù)，也納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍，參照住院報(bào)銷管理。

 

　　為什么要建立醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？

 

　　1998年，自職工醫(yī)保制度建立之日起，就實(shí)施統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

 

　　按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，所有用人單位及其職工，都應(yīng)按屬地原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保，費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶，劃入個(gè)人賬戶的一般為30%。

 

　　由于個(gè)人（家庭）賬戶額度很小保障不足、共濟(jì)能力差、易誘發(fā)濫用，往往出現(xiàn)“老年人、慢性病人等需要的不夠用，年輕人等不需要的用不完”，還有一些參保人往往認(rèn)為“個(gè)人（家庭）賬戶的錢就是自己的”“不用就浪費(fèi)”等，又容易引起濫用。

 

　　2003年新農(nóng)合制度在建立時(shí)，為提高農(nóng)村居民參保的積極性，擴(kuò)大制度覆蓋面，建立了個(gè)人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費(fèi)用。

 

　　除以上問(wèn)題外，個(gè)人賬戶還出現(xiàn)了結(jié)余資金“躺在賬上花不出去”問(wèn)題。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，當(dāng)年職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)存1116億元，累計(jì)結(jié)存8426億元，而這部分躺在賬戶上花不出去的基金實(shí)際上一直在貶值在縮水，變相造成了醫(yī)?；鸬摹袄速M(fèi)”。因此，對(duì)醫(yī)保門診制度進(jìn)行改革非常必要。

 

　　將門診小病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍有什么好處？

 

　　一方面解決了患者門診不能報(bào)銷的問(wèn)題。一直以來(lái)，醫(yī)保基金分兩部分，門診治療費(fèi)用只能由個(gè)人賬戶支付，而個(gè)人賬戶資金有限，有的人不夠用，有的人用不著。如今建立門診共濟(jì)機(jī)制，實(shí)行門診統(tǒng)籌，門診就診費(fèi)用按住院報(bào)銷，有效解決了患者門診看病報(bào)銷問(wèn)題。

 

　　另一方面也極大地節(jié)約了醫(yī)?；?。由于實(shí)施了門診統(tǒng)籌，原本可以在門診實(shí)施的小手術(shù)都不用再選擇住院治療，也不再擠占緊張的醫(yī)療資源，更不再增加醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)。

 

　　為什么這么說(shuō)呢？所謂門診手術(shù)就是不用住院，在門診手術(shù)室就可以做的小手術(shù)，幾十分鐘或幾個(gè)小時(shí)就可以搞定，簡(jiǎn)單方便，還省錢。例如脂肪瘤（包括皮脂囊腫）切除、乳房切除術(shù)、腱膜囊腫切除、白內(nèi)障手術(shù)（人工晶狀體植入）、翼狀胬肉切除（干細(xì)胞移植）、宮頸息肉、診斷性刮宮如常見損傷的清創(chuàng)縫合、體表良性腫瘤的切除、甲溝炎的拔釘、淺表植被、疣等的切除、包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)、部分門診條件較好、門診痔手術(shù)、肌腱吻合手術(shù)等。門診手術(shù)室一直是醫(yī)院重要的科室之一。

 

　　當(dāng)然，門診手術(shù)室的消失也不僅僅因?yàn)獒t(yī)保不報(bào)銷，作為醫(yī)院，除了考慮醫(yī)療安全外，更多考慮的是經(jīng)濟(jì)利益，是收入。因此，很多醫(yī)院撤銷自己的門診手術(shù)室，醫(yī)保不報(bào)銷也只是一個(gè)借口。

 

　　門診手術(shù)可以報(bào)銷了，門診手術(shù)室就可以紅火起來(lái)嗎？

 

　　未必。利益也許才是撬動(dòng)的主杠桿。預(yù)計(jì)這一切也將必然伴隨著醫(yī)保支付制度改革的深化而興起。具體哪些醫(yī)保支付制度呢？比如，總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、DRG等，隨著醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買等系列政策的落地，也許可以讓曾經(jīng)消失的醫(yī)院門診手術(shù)室再一次紅火起來(lái)。

 

　　當(dāng)然，與此同時(shí)，多年來(lái)一直受醫(yī)保支付影響而不能更快推進(jìn)的日間手術(shù)，也一定會(huì)由于它更能節(jié)省醫(yī)?；鸨恢匾暺饋?lái)。因?yàn)檫@是醫(yī)保改革的方向。