醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革一直是國家醫(yī)保局著力推動的“項(xiàng)目”。在醫(yī)保局成立不久之后，國家醫(yī)保局就進(jìn)行了打擊騙保的專項(xiàng)行動，目前，也正與司法部等部委推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法。

 

　　7月9日夜間，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，文件指出受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。因而為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線，經(jīng)國務(wù)院同意，就推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革提出若干意見。

 

　　對于醫(yī)保基金的監(jiān)管工作，此前無論是中央還是地方都有一些政策出臺。但此次國務(wù)院的指導(dǎo)意見，對一部分仍有爭議的內(nèi)容做了規(guī)定。

 

　　首先，在對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的懲戒上，此次文件指出建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理和退出機(jī)制。實(shí)際上，各地最兩年出臺的醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法中已經(jīng)有相關(guān)的政策和動作，并且已經(jīng)有實(shí)施的先例。

 

　　例如，今年5月29日，安徽省淮南市醫(yī)保局對18家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問題進(jìn)行了處理。根據(jù)淮南市醫(yī)保局的消息，此次涉及違規(guī)的包括當(dāng)?shù)氐哪[瘤醫(yī)院、中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、藥店等機(jī)構(gòu)，涉及違規(guī)金額近800萬元，其中朝陽醫(yī)院與新華醫(yī)院的違規(guī)金額最高，分別達(dá)到199.26萬元、191.26萬元。

 

　　國務(wù)院此次文件中提出，醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度?！皩?jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力?！?

 

　　但值得注意的是，此次處罰中只有部分醫(yī)院被處以暫停1-6個月的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)等措施，一些規(guī)模相對較大的綜合性醫(yī)院并沒有被處以暫停醫(yī)保結(jié)算的服務(wù)。顯然，對于一些地方來說，大型綜合醫(yī)院如果暫停醫(yī)保結(jié)算，對于當(dāng)?shù)鼗颊叩木歪t(yī)必然造成重大影響，因而在對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)施行動態(tài)管理和退出機(jī)制時，困難仍然巨大。

 

　　其次，指導(dǎo)意見也提出將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制，出臺并落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評價等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。

 

　　此前在司法部、醫(yī)保局的一次征求意見會議上，有專家提出對于違反條例的醫(yī)生、藥師是否可以采取更為嚴(yán)厲的措施，直至限制醫(yī)療服務(wù)活動、吊銷執(zhí)業(yè)資格。對此現(xiàn)場產(chǎn)生了分歧，反對一方認(rèn)為，這并非醫(yī)保局權(quán)限范圍之內(nèi)，醫(yī)院、醫(yī)生主管部門為衛(wèi)生部門，且吊銷執(zhí)業(yè)資格可能與上位法形成沖突；而支持一方認(rèn)為，“自己的孩子自己管”可能導(dǎo)致治理效果欠佳。

 

　　對于這一問題，有專家提出可以通過信息披露機(jī)制形成自我約束，醫(yī)院對于醫(yī)?；鸬氖褂们闆r、效果進(jìn)行一定程度的定期公示，對醫(yī)生和藥師的違規(guī)行為，則可納入信用評價體系，借此約束相關(guān)方面的行為。與會專家提出，對于違反規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨橐矐?yīng)當(dāng)公示，負(fù)面信息的公示有助于形成更強(qiáng)的約束力。

 

　　國務(wù)院此次文件落實(shí)了上述措施，指出對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。此外，對于法律上的一些空白和歧義，文件指出嚴(yán)格落實(shí)全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。

 

　　而對于醫(yī)保、衛(wèi)生部門的權(quán)責(zé)與義務(wù)，上述文件也得以明確，醫(yī)保負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，而衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。

 

　　而在監(jiān)管手段上，文件要求建立信息披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量也將參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，并定期聘請第三方機(jī)構(gòu)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進(jìn)行評估，加強(qiáng)內(nèi)控。