一面是帶金銷售問題屢禁不止，一面是醫(yī)療資源不透明帶來醫(yī)患關(guān)系進一步惡化，我國醫(yī)療環(huán)境難言樂觀。隨著招采結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，醫(yī)療體制改革進入深水區(qū)，政府部門將進一步加大打擊收受賄賂、過度用藥、謀取私利等行為力度，力促醫(yī)療衛(wèi)生市場健康發(fā)展。

 

　　嚴查回扣 商業(yè)賄賂 懲處“微腐敗”

 

　　6月5日，國家衛(wèi)健委、工信部、公安部等9部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2020年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》（詳細內(nèi)容請見文末附件），開啟全面糾風，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，鞏固醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革成效，清理群眾身邊的醫(yī)療行業(yè)亂象，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。

 

　　相關(guān)人士表示，按照“管行業(yè)必須管行風”“誰主管誰負責”的治理要求，通知意在為醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務劃清行為紅線，形成風清氣正的行業(yè)新風正氣，且對醫(yī)療行業(yè)“九不準”進行了升級完善。

 

　　其中，醫(yī)療行為管理將納入衛(wèi)生健康工作督導重點，清理群眾身邊的醫(yī)療行業(yè)亂象。例如在醫(yī)療服務中索取或收受患者及其家屬贈送的“紅包”禮金或其他不正當利益等違規(guī)違法行為，根據(jù)嚴重程度給予嚴厲處置。查處醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員利用執(zhí)業(yè)之便謀取不正當利益、收取醫(yī)藥耗材企業(yè)回扣等。

 

　　“將對醫(yī)生收取‘回扣’等‘微腐敗’行為開展專項治理?！鄙鲜鋈耸勘硎?，將重點檢查醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員接受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義、形式給予回扣的行為。同時，他透露，探索建立企業(yè)信用評價和懲戒機制，對于行賄的企業(yè)，除了進行行政甚至刑事處罰外，嚴重的甚至會禁止涉事企業(yè)掛網(wǎng)資格。

 

　　近日，國家醫(yī)保局就《關(guān)于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《指導意見》）以及《醫(yī)藥價格和招采信用評價的操作規(guī)范（征求意見稿）》（以下簡稱《操作規(guī)范》）第二次征求意見。

 

　　《指導意見》明確，我國擬建立醫(yī)藥價格和招采失信事項目錄清單，具體內(nèi)容包括但不限于醫(yī)藥商業(yè)賄賂、濫用市場支配地位、操縱市場價格、違反合同約定、擾亂采購秩序等違法違規(guī)、有悖誠信和公平競爭的行為。

 

　　同時，根據(jù)醫(yī)藥企業(yè)失信情況評定為一般、中等、嚴重、特別嚴重四個等級，每季度動態(tài)更新。其中，失信等級評定為“特別嚴重”的醫(yī)藥企業(yè)，《操作規(guī)范》要求，除提醒告誡、提示風險外，應暫停該企業(yè)全部藥品掛網(wǎng)、投標或配送資格，暫停期限以醫(yī)藥企業(yè)信用修復、等級變化為準。

 

　　值得一提的是，《指導意見》指出，醫(yī)藥企業(yè)需實行主動承諾制。即醫(yī)藥企業(yè)參加或委托參加藥品和醫(yī)用耗材集中采購、平臺掛網(wǎng)，以及醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展的備案采購，應向藥品和醫(yī)用耗材集中采購機構(gòu)提交書面承諾，承諾事項包括不發(fā)生列入目錄清單的失信行為，對其雇傭人員、委托代理企業(yè)為己方藥品實施的失信行為承擔責任；承諾接受相應的制約措施。而對于未提交承諾的醫(yī)藥企業(yè)，則不接受其藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、投標，或以其他方式向醫(yī)療機構(gòu)銷售等。

 

　　即便相關(guān)藥品或產(chǎn)品已經(jīng)掛網(wǎng)，企業(yè)在醫(yī)藥購銷領(lǐng)域存在商業(yè)賄賂、提供處方回扣、低于生產(chǎn)成本惡意申報價格、擾亂市場秩序等不良記錄的，藥品生產(chǎn)活動中有嚴重違規(guī)記錄、嚴重不良反應、提供虛假證明文件等違規(guī)行為的，取消該產(chǎn)品的掛網(wǎng)資格，直至取消該企業(yè)全部藥品掛網(wǎng)資格。

 

　　醫(yī)保反腐力度同步升級

 

　　騙保、違規(guī)使用醫(yī)保資金是糾風行動中另一重要領(lǐng)域。據(jù)悉，2020年我國各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)將開展保障醫(yī)?；鸢踩圆樽约m專項整改活動。其中，對于公立醫(yī)療機構(gòu)將著重查處超醫(yī)保支付政策范圍、無指征診療、高套病種、對臨床藥物試驗項目納入醫(yī)保重復報銷等行為；對非公立醫(yī)療機構(gòu)方面，重點處置虛假結(jié)算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。

 

　　“對惡意騙取醫(yī)?；鸬臋C構(gòu)應當依法依規(guī)嚴肅查處，解除醫(yī)保服務資格?！庇嘘P(guān)人士表示，解除醫(yī)保資格將大幅度加大涉事機構(gòu)的騙保成本，從而抑制機構(gòu)騙保的沖動。此外，除了追究涉事當事人責任外，還將追究相關(guān)領(lǐng)導責任。

 

　　事實上，5月29日，作為醫(yī)改先行軍的福建省醫(yī)保局印發(fā)的《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》更是直接給出日后政策執(zhí)行范例。

 

　　《辦法》指出，將對福建省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店以及藥品、器械的生產(chǎn)企業(yè)等在內(nèi)的機構(gòu)類信用主體進行動態(tài)評價、扣分管理，不同信用等級的機構(gòu)將被實行不同的激勵和懲戒措施。

 

　　其中，零售藥店以及藥品、耗材生產(chǎn)配送企業(yè)周期扣分以每個月供應履約管理扣分除以12累加計算。信用E級的藥品企業(yè)所有的品種取消掛網(wǎng)，2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請，而信用E級的定點零售藥店，終止醫(yī)保服務協(xié)議，3年內(nèi)不再簽署協(xié)議。

 

　　《辦法》對于定點醫(yī)療機構(gòu)的處罰則更加嚴厲?！掇k法》明確，不應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，造成醫(yī)?；饟p失超過3000元（含）以及住院醫(yī)囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫(yī)?；饟p失超過6000元（含）的，以上行為暫停醫(yī)保服務人員醫(yī)保服務6個月，媒體公開通報，移送衛(wèi)健部門處理。

 

　　近年來，我國打擊騙保力度不斷升級。國家醫(yī)保局此前發(fā)布的國家醫(yī)保局局長胡靜林的撰文中透露，2019年國家醫(yī)保局保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，共檢查醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)81.5萬家，基本實現(xiàn)全覆蓋，直接查處違規(guī)資金超百億元。

 

　　以北京為例，2019年以來，北京市完成2916家定點醫(yī)療機構(gòu)、445家定點零售藥店的現(xiàn)場檢查“全覆蓋”，拒付和追回醫(yī)保基金不合規(guī)支出3000余萬元，處理存在嚴重違規(guī)問題的83家定點醫(yī)藥機構(gòu)、7000余名違規(guī)參保人員，移交司法機關(guān)22人。在相關(guān)部門協(xié)作后，北京公安機關(guān)先后破獲欺詐騙保案件47起，打掉犯罪團伙12個，刑事拘留違法犯罪嫌疑人112人。

 

　　騰籠換鳥 改革進入深水區(qū)

 

　　“糾風”的根本目的是保證醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展健康可持續(xù)。日前，河北省啟動四醫(yī)聯(lián)動改革，意在以藥品集中采購和使用為突破口，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價聯(lián)動改革，健全利益調(diào)控機制。在堅持騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的改革路徑下，調(diào)整利益結(jié)構(gòu)，通過“騰籠換鳥”體現(xiàn)技術(shù)勞務價值，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。浙江省醫(yī)保局印發(fā)通知稱，推行基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法，成為首個全省統(tǒng)一實行DRGs點數(shù)法付費的省份。

 

　　近日，河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組發(fā)布《河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組印發(fā)關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化四醫(yī)聯(lián)動改革健全利益調(diào)控機制的若干政策措施的通知》。其中提出要進行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價“四醫(yī)聯(lián)動”，通過多方面深化藥品集中采購使用及聯(lián)動改革、嚴格藥品購銷稅務管理、邯鄲市2021年啟動DRG實際付費、加強重點藥品監(jiān)控、加強藥品價格監(jiān)測等政策進行控費的舉措。

 

　　通知指出，將建立健全醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，通過集中帶量采購等多種方式減少的醫(yī)保基金支出，可拿出70%用于調(diào)整醫(yī)療服務價格，其余30%用于補充醫(yī)?；鸩⒆尷诨颊摺?

 

　　“此次調(diào)整本著先騰后調(diào)、穩(wěn)妥有序的原則，綜合考慮醫(yī)療總費用、醫(yī)?；鹗罩У惹闆r，定期開展調(diào)價評估，達到啟動條件的，按程序啟動調(diào)價工作。”河北省醫(yī)保局相關(guān)人士表示，因調(diào)整醫(yī)療服務價格增加的醫(yī)療機構(gòu)可支配收入，可提取60%至70%用于醫(yī)務人員薪酬發(fā)放，其余用于醫(yī)院發(fā)展。

 

　　浙江方面，5月17日，浙江省醫(yī)保局印發(fā)《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細則》指出，推行基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法，要求年度累計住院時間超過90天（含）的參保人員，在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的入內(nèi)科DRGs組的病例，納入床日付費管理。床日均報銷額度限定450元/張。

 

　　《細則》要求，定點醫(yī)療機構(gòu)對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫(yī)療服務而影響醫(yī)療質(zhì)量。同時，定點醫(yī)療機構(gòu)應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內(nèi)。