醫(yī)保局發(fā)布最新執(zhí)法清單，這些行為將被重點(diǎn)查處。

 

　　4月24日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《行政執(zhí)法事項(xiàng)清單（2020年版）》，列舉16類執(zhí)法事項(xiàng)，涉及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員。

 

　　其中針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要有以下幾方面：

 

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保

 

　　對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支出的處罰。

 

　　法律依據(jù)：

 

　　《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

 

　　《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零四條：基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的法律、行政法規(guī)規(guī)定給于行政處罰。

 

　　經(jīng)過去年一整年的努力，騙保行為得到很大程度遏制，但仍有一些漏網(wǎng)之魚存在，今年國(guó)家在機(jī)制以及監(jiān)察方面會(huì)更加完善和嚴(yán)格。

 

　　騙取醫(yī)療救助資金

 

　　對(duì)采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金的處罰。

 

　　《社會(huì)救助暫行辦法》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第649號(hào)）第六十八條：采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取社會(huì)救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會(huì)救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價(jià)值1倍以上3倍以下的罰款。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員

 

　　對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理。

 

　　《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十七條：縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用、安全可控。

 

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員信用

 

　　建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)，按照國(guó)家規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。

 

　　《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第九十三條：縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)，按照國(guó)家規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。

 

　　藥品的實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格和購(gòu)銷數(shù)量

 

　　對(duì)藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)向藥品價(jià)格主管部門提供其藥品的實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格和購(gòu)銷數(shù)量等資料的監(jiān)督檢查。

 

　　《藥品管理法》第八十六條：藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向藥品價(jià)格主管部門提供其藥品的實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格和購(gòu)銷數(shù)量等資料。

 

　　高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)

 

　　對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查。

 

　　《國(guó)家醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：國(guó)家醫(yī)療保障局制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。

 

　　藥品集中采購(gòu)行為

 

　　對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查。

 

　　《國(guó)家醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：國(guó)家醫(yī)療保障局制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。

 

　　醫(yī)療保險(xiǎn)稽核

 

　　《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

 

　　《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》將于2020年6月1日正式施行，該法律涵蓋了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生人員、藥品供應(yīng)保障、健康促進(jìn)、資金保障、監(jiān)督管理和法律責(zé)任等多方面的內(nèi)容，屆時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的監(jiān)督將更為嚴(yán)格和規(guī)范。