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新舉措!不按分級診療就醫(yī),醫(yī)保報銷比例降50%
加入日期:2020/4/8 10:45:12  查看人數(shù): 905   作者:admin

目前,國內(nèi)疫情基本得到有效控制,全國各地醫(yī)療機構(gòu)也正逐步恢復(fù)正常的運行秩序。


為避免出現(xiàn)“就醫(yī)聚集”現(xiàn)象,黑龍江省衛(wèi)健委表示以“7個加強”來嚴(yán)格落實分級診療制度。包括制定了305個基層(縣醫(yī)院+基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))分級診療病種,原則上不上轉(zhuǎn)診治、落實慢病基層聯(lián)合門診和長處方、遠程診療“基層檢查、上級診斷”模式7項等配套措施。


同時,如果不按分級診療規(guī)定,不履行轉(zhuǎn)診手續(xù)“越級就醫(yī)”,將在報銷比例基礎(chǔ)上降低50%。


疫情進入下半場,全國常規(guī)診療逐漸恢復(fù),多省市為防范“就醫(yī)聚集”出臺了嚴(yán)格落實分級診療制度的相關(guān)文件舉措,分級診療制度的政策驅(qū)動和嚴(yán)格落實,有望成為我國基礎(chǔ)醫(yī)療發(fā)展的“給力推手”。


3月28日,黑龍江省政府新聞發(fā)布會上,黑龍江省衛(wèi)健委副主任葛洪表示,黑龍江將重點通過“7個加強”推進分級診療配套政策,按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度要求,合理平衡患者就醫(yī)需求,引導(dǎo)居民小病常見病在基層診治。


對不按照分級診療規(guī)定、不履行轉(zhuǎn)診手續(xù)越級就醫(yī)的,急診、危重癥患者除外,規(guī)定其在屬地現(xiàn)有報銷比例基礎(chǔ)上降低50%報銷。



01

大醫(yī)院“就醫(yī)聚集”

基層診療門可羅雀


葛洪介紹,隨著各級醫(yī)療機構(gòu)全面恢復(fù)診療秩序,這段時間群眾的醫(yī)療需求得到集中釋放,患者到大醫(yī)院集中就診。目前,一些大醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)就醫(yī)人群聚集的現(xiàn)象。


產(chǎn)生這種現(xiàn)象主要原因有3:疫情嚴(yán)防嚴(yán)控期間被抑制的診療需求迅速釋放;為避免醫(yī)院感染傳播,醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定采取預(yù)檢分診制度,相對延長了患者進入診室的時間;全省大量患者集中涌向城市大醫(yī)院就醫(yī),沒有落實分級診療制度。


“分級診療”制度是醫(yī)療改革領(lǐng)域最重要的政策之一,這個政策希望通過分級診療做到四件事情:

?降低我們龐大的醫(yī)療支出;

?建立正確的就醫(yī)觀念;

?落戶分級診療,提高醫(yī)療效率;

?最后是通過分級診療,讓大家在就醫(yī)的時候減少不必要的傷害。


自2004年首次提出分級診療制度以來,相關(guān)工作已經(jīng)推行十多年。2015年9月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》,提出建立符合國情的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度。


分級診療已經(jīng)不算新鮮,幾乎每個國家都在做分級診療,在西方國家,分級診療大概進行了不止100年。我國建國以來也有相關(guān)制度規(guī)定,但缺乏有效的政策約束和配套措施,沒有被完全整合,當(dāng)前我國的分級診療體系是在2009年新醫(yī)改的基礎(chǔ)上逐漸開始完善的。


但包括分級診療配套制度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等,部分地區(qū)實施情況不佳,被業(yè)界認為流于形式,缺乏強制約束力。


貝恩公司曾根據(jù)衛(wèi)健委公開數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),我國2018年的基層就醫(yī)診療占總比為57%,相較2012年下降了6個百分點??梢姰?dāng)前仍有不少民眾就醫(yī)時依然傾向于大醫(yī)院,基層醫(yī)療機構(gòu)的公信力有待提高。



來源:貝恩公司


對此,不少學(xué)者曾提出,拉大對參?;颊咴诟骷夅t(yī)療機構(gòu)就診的支付比例。甚至有人認為,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險部門作出行政性規(guī)定,要求患者必須先到基層首診,然后轉(zhuǎn)診,否則不予報銷;更有學(xué)者建議向英美等國學(xué)習(xí)借鑒全科醫(yī)生制度,落實首診和轉(zhuǎn)診特權(quán)制度。


此次疫情爆發(fā),基層醫(yī)療機構(gòu)作為居民公共衛(wèi)生服務(wù)的前哨,并沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用,分級診療制度、以社區(qū)為中心的健康管理體系有望在疫情結(jié)束后真正強有力落實和推廣改進。



02

不按規(guī)定就醫(yī),醫(yī)保報銷比例折半



分級診療制度建立,目前我國以群眾自主就醫(yī)意愿為主,并沒有在首診、轉(zhuǎn)診上有強制性措施,更多是依靠醫(yī)保支付政策的杠桿發(fā)揮引導(dǎo)作用。


黑龍江省這次抓住疫情期間貫徹落實分級診療制度的又一“契機”,充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用,來實現(xiàn)對患者就醫(yī)秩序的合理引導(dǎo)。


黑龍江省醫(yī)保局二級巡視員張冰琦說,“此次衛(wèi)健部門要求各縣(市)要確定縣級醫(yī)院分級診療病種和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療病種,這就使我們的醫(yī)保政策能夠更好地與衛(wèi)健部門的分級診療制度更好地結(jié)合起來。”


具體如何實現(xiàn)?


一是拉開各級醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例。除危急重癥患者,原則上在基層醫(yī)療機構(gòu)首診。為確保分級診療制度實施,省醫(yī)保局,規(guī)定相鄰級別間的報銷差距要不低于15個百分點;不按照分級診療規(guī)定就醫(yī),醫(yī)保報銷比例降低50%。


比如,規(guī)定統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu),也就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院和一級醫(yī)院,政策范圍內(nèi)報銷比例為90%,那么二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例就不能超過75%,三級醫(yī)院就不能超過60%。不符合規(guī)定的要進行調(diào)整。


二是在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,上轉(zhuǎn)患者補差計算起付線,下轉(zhuǎn)患者不再重復(fù)計算起付線。


來源:人民日報


“我們經(jīng)常看到,大醫(yī)院人滿為患、一號難求,而基層醫(yī)療機構(gòu)和一些小醫(yī)院卻門可羅雀??梢哉f,小病到三級醫(yī)院看,也是對醫(yī)療資源的一種占用和浪費,會使一些重癥患者不能得到及時的救治?!焙邶埥♂t(yī)保局二級巡視員張冰琦說。


同時,對不按照分級診療規(guī)定、不履行轉(zhuǎn)診手續(xù)越級就醫(yī)的,急診、危重癥患者除外,規(guī)定其在屬地現(xiàn)有報銷比例基礎(chǔ)上降低50%報銷。這樣,可以進一步推動分級診療制度的更好落實,讓群眾更加合理就醫(yī)。



03

分級診療七步走



為有效解決大醫(yī)院患者聚集問題,黑龍江省將按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度要求,重點做到“七個加強”,確保新冠肺炎疫情防控期間保障廣大人民群眾的醫(yī)療安全。


一 加強分級診療病種管理

“黑龍江省制定了256種縣級醫(yī)院分級診療病種和49種基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療病種。對確需上轉(zhuǎn)的患者,轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診單和患者知情同意書,將優(yōu)先轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療機構(gòu)。”葛洪說,省、市級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為基層轉(zhuǎn)診患者預(yù)留就醫(yī)空間。


二 加強就診轉(zhuǎn)診制度落實

除危急重癥患者外,凡符合分級診療病種診斷的患者,原則上在居住地或發(fā)病時所在地附近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受首次診治。轉(zhuǎn)診秩序一般遵循基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院、市級和(或)省級醫(yī)院的順序轉(zhuǎn)診,上級醫(yī)院接診的患者病情穩(wěn)定或進入恢復(fù)期后應(yīng)及時向下轉(zhuǎn)診。


三 加強基層醫(yī)療服務(wù)能力提升

要建立上級醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制和對口支援關(guān)系,帶動基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平穩(wěn)步提升,基層醫(yī)療機構(gòu)要將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及支援醫(yī)師相關(guān)服務(wù)信息在顯著位置公示,引導(dǎo)群眾基層首診。


四 加強雙向轉(zhuǎn)診機制規(guī)范落實

各級各類醫(yī)療機構(gòu)之間要密切協(xié)作,依托醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等形式,形成雙向轉(zhuǎn)診渠道。省、市級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為基層轉(zhuǎn)診患者預(yù)留就醫(yī)空間。


五 加強基層慢性病診療服務(wù)

強化慢性病規(guī)范化診療和健康管理,明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員職責(zé)定位,加強協(xié)作配合,實行分級服務(wù)、分級管理,落實基層慢性病聯(lián)合門診和慢性病長處方制度,開展線上藥品配送。


六 加強信息化技術(shù)建設(shè)應(yīng)用

二級以上醫(yī)療機構(gòu)要全部實施網(wǎng)上預(yù)約掛號、預(yù)約檢查、遠程醫(yī)療,引導(dǎo)患者就近就醫(yī)、分時段就醫(yī)。建立雙向轉(zhuǎn)診信息平臺和遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),二、三級醫(yī)療機構(gòu)要通過互聯(lián)網(wǎng)向基層醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診、遠程培訓(xùn)等服務(wù),推進實施“基層檢查、上級診斷”模式。


七 加強分級診療管理

各級各類醫(yī)療機構(gòu)均實行轉(zhuǎn)診負責(zé)制,根據(jù)接診醫(yī)生建議,負責(zé)上下轉(zhuǎn)診的接洽聯(lián)系,主動為患者提供連續(xù)診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。加強科學(xué)就醫(yī)和分級診療病種范圍的宣傳,增強患者基層首診、分級診療的自覺性,結(jié)合抓好抓實抓細疫情防控工作,推動分級診療制度有效落實。